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Bulimie

Wenn die Speiseröhre brennt, wird die Seele endlich still.

Menschen mit Bulimie leben ein Doppelleben. Sie vollführen einen täglichen Balanceakt zwischen dem Aufrechterhalten ihrer Normalitäts-Maske und dem Ausleben der Ess-Brech-Phasen. Eine junge Frau und vier Fachpersonen schenken Einblick in die Welt einer manifestierten Bulimie und in Wege zur Gesundheit.

Von Hannah Löw
Lektoriert von Selina Landolt und Noémie Szenogrady
Illustriert von Rebecca Beffa und Hannah Löw

Im Feierabendtrubel steuert sie auf ihr Ziel zu – den Einkaufsladen. Sie nimmt die Menschenmasse, die sie umgibt, kaum wahr. Vor ihrem geistigen Auge sieht sie die Lebensmittel klar vor sich, die sie für ihren nächsten Ess-Brech-Anfall braucht. Sie kennt ihre Liste in- und auswendig. Mit einem Tunnelblick rauscht sie durch die Reihen der Regale und packt ihren Hamstereinkauf in den Einkaufskorb. Zuhause angekommen, reisst sie eine Packung nach der anderen auf und schlingt das Essen in sich hinein. Alle Gedanken und Gefühle werden damit zugestopft. Erst als sie einen stechenden Schmerz in ihrer Magengegend spürt, hört sie auf zu Essen. Gekrümmt kriecht sie zur Toilette, erbricht den vollen Einkaufswagen in die Kloschüsselund spült ihn in die Kanalisation. Das Rauschen der Klospülung hört sich an wie das Rauschen in ihrem Kopf. Ihr Körper ist zu erschöpft, um weiterhin zu denken, geschweige denn, zu fühlen. Sie empfindet bloss das Pochen ihrer Schläfen und den Schwindel durch den Elektrolytverlust. Ihr Hals brennt. Sie wäscht sich Gesicht und Hände. Ihr Blick fällt in den Spiegel. Durch die Anstrengung zeigen sich die Verästelungen ihrer geplatzten Äderchen in ihren rot unterlaufen Augen. Die geschwollenen Speicheldrüsen quellen ihre Wangen auf. Der Handrücken zeigt schwulstige Spuren ihrer Zähne, durch das Stecken ihrer Finger in den Hals beim Erbrechen. Doch sie weiss, dass ein Erholungsschlaf viel vertuschen wird. Die leeren Verpackungen der Lebensmittel verschwinden im Abfall. Lediglich ihre innere Leere bleibt, welche für sie nur schwer auszuhalten ist. Sie kehrt in die Küche zurück und öffnet erneut den Kühlschrank (adaptiert aus einem Gespräch mit einer ehemaligen Bulimie-Patientin des Universitätsspital Zürich, 2019).

Zum Kotzen

Das Erbrechen ist eine physiologische Reaktion des menschlichen Körpers. Ein verdorbenes Mittagessen, eine Magen-Darm-Grippe oder eine Migräne-Attacke: In allen drei Fällen kann die Folge eine Entleerung des Mageninhaltes sein (Janiak & Fried, 2007). Die Erleichterung, wenn darauf die Übelkeit endlich stoppt, ist auch für nichtbulimische Personen keine Unbekannte.

Im Sprachgebrauch taucht die Thematik des Erbrechens ebenfalls auf. Wie schnell finden wir Situationen «zum Kotzen» oder denken, dass uns das Schicksal «übel mitgespielt» hat. Gesten, wie das Anzeigen, die Finger in den Hals stecken zu wollen, verleihen unserem Ekel Ausdruck. Bereits hier lässt sich erkennen, dass das Übergeben des Chymus [Speisebrei] in unserer Sprache gefestigt ist. Worte, Gesten und Taten liegen manchmal nahe beieinander. Was im Sprachgebrauch «zum Kotzen» empfunden wird, kann sich bei bulimischen Menschen als Alltagsverhalten niederschlagen (Hinsen, 2010). So zählt auch das Verhalten der eingangs vorgestellten Bulimie-Patientinzu einem pathologischen, willentlich hervorgerufenen Brechreiz. Sieist eine der Personen, die die hohe Dunkelziffer der Bulimia Nervosa bilden.

Die Bulimia Nervosa [Ess-Brech-Sucht] gehört imICD-11 for Mortality and Morbidity Statisticszu den Essstörungen [feeding and eating disorders] (World Health Organization, 2019). Die Begriffe Fressanfälle und deren Kompensation, Kontrollverlust, Gewicht, Körperwahrnehmung tauchen regelmässig in der Fachliteratur über bulimisches Verhalten auf. Auch Hinsen (2010) erwähnt in ihrer Beschreibung der bulimischen Symptomatik Zeiten von übermässiger Nahrungszufuhr, die anschliessenden Gegenmassnahmen sowie einen körpergerichteten Aufmerksamkeitsfokus. Diese Episoden tauchen nach der WHO mindestens einmal pro Woche auf und bleiben über 4 Wochen oder länger bestehen (WHO, 2019, 6B81).

Die allgemeine Definition der Bulimie zeigt grundsätzliche Gemeinsamkeiten der Betroffenen auf. Doch Bulimie besteht aus einem komplexen Netzwerk von Denkstrukturen, Verhaltensmustern und Wahrnehmungsfiltern. Jede|r Betroffene erlebt seine Bulimie individuell. Die Ausprägung variiert nicht nur in Häufigkeit und Dauer der Essstörung. Auch die Strategien der Kompensation von Fressanfällen unterscheiden sich und müssen nicht ausschliesslich über Erbrechen erfolgen. So können übermässiges Treiben von Sport oder der Missbrauch von Abführmitteln zeitweise bulimisches Verhalten begleiten (Hinsen, 2010). Die einen durchleben zuerst eine Phase der Diät oder Ernährungsumstellung, für andere können diese Phasen zu einem anderen Zeitpunkt auftauchen oder überhaupt keine Rolle in ihrer Bulimie spielen. Bulimie versteht sich als ein Ausdruck personenspezifischen Leidens. Der rote Faden, der sich durch alle Formen der Bulimie zieht, spinnt sich unter anderem durch die Heimlichkeit zusammen. Betroffene leben ihre Bulimie mit allen möglichen Strategien der Vertuschung aus. Nicht selten dienen dafür auch Lügen (Schätzl, 2015).

Geht es dir gut?

Wenn auf diese Frage immer wieder die Resonanz erfolgt, dass alles in Ordnung sei, scheint es das wohl auch zu sein. Wer möchte seinem|seiner Freund|in nicht glauben, dass es ihm|ihr gut gehe? Vielleicht hat er|sie sich wirklich den Magen verdorben und sich deshalb übergeben, als die Mitbewohner|innen unerwartet nachhause kamen? Vielleicht hat er|sie wirklich mehrmals an einem Tag Sport getrieben und deshalb schon wieder geduscht?

Das Rauschen der Dusche kann die Geräuschkulisse einzelner Brechanfälle vertuschen, doch mit der Zeit werden Ausreden rar. Leichter als neue Ausreden zu finden, ist folglich die Vermeidung sozialer Kontakte. Die Bulimie entwickelt sich immer stärker zu einer eigenständigen, dominierenden Beziehung im Leben der Betroffenen. Dies wird im folgenden Zitat deutlich:

«Meine Essstörung und ich waren ein gutes Team. Wir hatten einen täglichen Ablauf und unsere eigenen Rituale. Wie ein Ehepaar, nur friedlicher. Meine Lebenspartnerin Bulimie hatte, im Gegensatz zu meinen männlichen realen Partnern, nur positive Seiten. Sie kümmerte sich um mich. Sie war meine bessere Hälfte, die mir auf ihre Art eine Pause von all dem Chaos in meinem Kopf gab, wann immer es nötig war.» Schätzl, 2015, S. 69

Dunkelziffer

Im Unterschied zu anderen Essstörungen, wie Anorexia Nervosa oder Binge Eating Disorder (siehe Kästchen «Abgrenzung zu anderen Essstörungen»), liegt das Gewicht bulimischer Menschen meist im Normalbereich. Auf den ersten Blick lässt sich diese Essstörung also nicht erkennen.

In einer Schweizer Studie des Universitätsspital Zürich erfassten Schnyder, Milos, Mohler-Kuo und Dermota (2012) im Auftrag des Bundesamt für Gesundheit (BAG) 10’038 Probandinnen und Probanden in einer Stichprobe zur Untersuchung der Prävalenz von Essstörungen in der Schweiz. 3,5 Prozent der Untersuchten gaben an, in ihrem Leben bereits einmal an einer Bulimia Nervosa, Anorexia Nervosa oder Binge Eating Disorder gelitten zu haben. Die höchste Prävalenz wies in dieser Studie mit 1,7 Prozent aller befragten Personen die Bulimia Nervosa auf. Schnyder und Kollegen schliessen, dass die niedrige Zahl der bekannten Fälle einer Essstörung in der Allgemeinbevölkerung auf der mangelnden Einsicht der Betroffenen beruhe und dem darauf folgenden Ausbleiben der Aufsuche professioneller Unterstützung. Welche innere Motivation braucht es, damit sich Menschen mit Bulimie Unterstützung suchen?

Leidensdruck

Ihr Leben gestaltet sich fast nur noch aus stundenlangem Ausüben ihres Rituals – Hamstereinkäufe, Fressattacke, Erbrechen. Es bleibt kaum noch Zeit oder Energie für anderes. Selbst wenn sie esversucht, findet sie nur schwer Freude darin, Freunde zu treffen. Im Gegenteil: Andere Menschen entwickeln sich zu einem potentiellen Störfaktor im Ausleben ihrer Bulimie. Sie plant ihre Tage rund um die Ess-Brech-Attacken herum. Soziale Kontakte bringen diesen Plan durcheinander.

Doch je mehr sie sich übergibt, desto mehr beginnt sie ihre Bulimie zu verabscheuen. Ein Leben ohne Bulimie scheint allerdings genauso unvorstellbar zu sein. Inzwischen spürt sie die körperlichen Folgen. Nicht selten gelangt mit den Speiseresten auch Blut aus ihrem Magen in die Kloschüssel. Bei manchen Fressanfällen begleitet sie die Überzeugung, dass nun die kritische Schwelle ihres Magenvolumens überschritten ist und dieser platzen könnte. Die Müdigkeit hängt wie ein Schatten an ihr. Der ständige Verlust von lebensnotwendigen Körpersalzen in der Magensäure hat ihren Elektrolythaushalt aus dem Gleichgewicht gebracht. Sie wünscht sich, dass es endlich aufhört und gleichzeitig sitzt die Angst vor einer Therapie fest in ihrem Nacken. Doch die Erschöpfung wächst. Der anfängliche Höhenflug, den sie bei der Kontrolle ihres Essens erlebte, ist verschwunden. Schon lange kontrolliert die Bulimie sieund nicht anders herum. Sie kann essen, so viel sie will und wird doch niemals so viel erbrechen können, um all den Schmerz und die Leere loszuwerden. Sie kann nicht mehr. Sie will so nicht mehr. Aus diesem Loch steigt in ihr der Wunsch nach Veränderung auf. Mit diesem Wunsch und einer tiefen Verzweiflung sucht sie sich nach mehreren Jahren heimlicher Bulimie Hilfe an einer psychologischen Beratungsstelle (adaptiert aus einem Gespräch mit einer ehemaligen Bulimie-Patientin des Universitätsspital Zürich, 2019).

Therapie einer Bulimie –im Gespräch mit Fachpersonen (28.06.2019)

Mit…

Dipl. Arzt Patrick Pasi (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Oberarzt am Zentrum für Essstörungen(ZES) des Universitätsspital Zürich (USZ)), 

Susanne Nicca (Leiterin Ernährungsberatung / Therapie am Universitätsspital Zürich (USZ)), 

Melanie Sprenger (Stv. Leiterin Ernährungsberatung / Therapie am Universitätsspital Zürich (USZ)) und 

Dr. med. univ. Lara Robetin (Oberärztin Klinik und Poliklinik für Innere Medizin am Universitätsspital Zürich (USZ) mit Spezialgebiet Allgemeine Innere Medizin u.a. Essstörungen).

«Bulimie kann man häufig erfolgreich therapieren. Es ist eine Chance, die man packen kann.», findet Sprenger. Pasi teilt diese Ansicht: «Ja, und es ist eine Erkrankung, nicht einfach ein Mangel an Disziplin. Wenn es dabei auch um Scham geht und mit dem Gefühl, man sei alleine mit dieser Erkrankung, kann es hilfreich sein, zu einem|einer Spezialisten|in zu gehen. Wenn man vorher das Gefühl hat, niemand versteht einen, kann man dort auf Spezialisten|innen treffen, die sich mit dem Thema auskennen.»

Eines möchten alle vier Fachpersonen des Universitätsspital Zürich (USZ) von Anfang an hervorheben: Eine Therapie am Zentrum für Essstörungen (ZES) erfolgt immer über ein sogenanntes «Drei-Bein-System». Es setzt sich aus der psychotherapeutischen, ernährungstherapeutischen und medizinisch/internistischen Begleitung zusammen. Je nach Schweregrad der Bulimie erfolgt es auf Wunsch des Patienten ambulant oder stationär.

Bulimie-Patienten|innen erhalten am USZ regelmässig medizinische Kontrollen, um den körperlichen Zustand zu überwachen. «Dies kann auch als Einstieg dienen für Patienten|innen, die noch nicht bereit sind, sich auf eine Therapie einzulassen», berichtet Robetin. Wichtig sei hierbei, dass die Prävention der körperlichen Folgen einer Bulimie im Zentrum liege. Akut-medizinische Massnahmen können am USZ jederzeit in die Wege geleitet werden. Vielmehr sollen die regelmässigen Termine aber eine Konstante ermöglichen, die verhindert, dass überhaupt weitere Massnahmen eingeleitet werden müssen.

In der vollständigen Therapie finden zusätzlich zu den medizinischen Kontrollen regelmässige psychotherapeutische, sowie ernährungstherapeutische Sitzungen statt. Die enge Zusammenarbeit innerhalb des Fachteams bietet den Patienten|innen «ein Auffangnetz als Möglichkeit, dass sie in stabile Beziehungen kommen», so Robetin.

Wer sich in dieses «Auffangnetz» des USZ begibt, trifft auf Fachkompetenz, die den|die Patienten|in in seiner|ihren individuellen Situation wahrnimmt. «In der verhaltenstherapeutischen Therapie ist weniger oft mehr. Man fängt nicht von heute auf morgen an, gar nicht mehr zu erbrechen, sondern Schritt für Schritt. Aber nicht wir bestimmen das, sondern in Begleitung zusammen mit dem|der Patienten|in.», findet Nicca. Dabei erhalten die Patienten|innen keine grammgenauen Ernährungspläne, sondern der Fokus liegt vielmehr auf Gefühlen rund um das Essen. «Es geht um den Umgang mit normalen Portionen und eine Bestätigung, um wieder mit dem normalen Essen starten zu können. Auch Motivationsthemen im Umgang mit dem Gefühl direkt nach dem Essen. Wie fühlt man sich mit einem vollen Bauch? Wie fühlt sich ein Sättigungsgefühl und das Hungergefühl an? Solche Themen nehmen einen grossen Teil der Ernährungsberatung/Therapie ein», erklärt Sprenger. Ernährungspläne mit genauen Mengenangaben finden Nicca und Sprenger schwierig, weil dies einen neuen Fixierungspunkt kreieren würde. Die Patienten|innen mit Bulimie werden darin unterstützt, «Freiheit und Grosszügigkeit gegenüber sich selbst in Bezug auf das Essen» zu lernen. 

Die Psychotherapie schenkt anschliessend Raum für bisher verdrängte Themen. Pasi erläutert: «Konflikte, die wegen eines Harmoniebedürfnisses nicht zur Sprache kommen, können sich in der Bulimie zeigen.» Dabei bildet Bulimie oft eine «Möglichkeit der Emotionsregulation. Wenn man Mühe hat, mit negativen Gefühlen umzugehen, ist die Bulimie eine Möglichkeit, diese Emotionen weniger zu spüren und zu dämpfen. Autonomiegefühle können in der Bulimie ausgelebt werden, um eine Möglichkeit zur Abgrenzung von anderen und eine gewisse Stärke zu verspüren. Es ist ihr persönlicher Ort, wo den Betroffenen niemand reinreden kann. Bei Bedarf (Konflikte, Ablösung) kann man das Feld der Einzeltherapie auch zur Paar-/Familientherapie erweitern.»

Den «Kern in der Bulimie» sieht Pasi als eine Art der Selbstverletzung. Die Bulimie diene als ein «Ausdruck des tiefen Selbstwertgefühls» der Betroffenen. Über Achtsamkeit liessen sich Triggerfaktoren aus dem Alltag erschliessen. Oft seien den Bulimie-Patienten|innen die Auslöser der Ess-Brech-Attacken nicht bewusst und durch Notizbücher könne dies in der Psychotherapie gemeinsam analysiert werden. Um sich Stück für Stück aus einer Bulimie zu befreien, benötigt es alternative Problembewältigungsstrategien. Diese müssen die Patienten|innen zwar nicht alleine suchen, sondern erhalten durch Gespräche Unterstützung dabei, doch das darauffolgende Ausprobieren bleibt in der Eigenverantwortung der Betroffenen. Die Versuche der Alternativanwendungen werden hinterher aber immer ausführlich besprochen, um aufsteigende Gefühle, Ängste und Schwierigkeiten zu bearbeiten. Dass dieser Mechanismus für den Umgang mit Emotionen nicht von heute auf morgen verschwindet, berichten alle deutlich. Doch wie gelingt es, dem eigenen Gesundungsprozess Geduld zu schenken? Pasi hat darauf folgende Antwort: «Ich glaube, das ist nicht nur bei Bulimie ein Thema. Erkrankungen, die ein Potential für langfristige Phasen haben, benötigen diese Thematisierung. Man kann nicht alles sofort erreichen. Bei Bulimie ist des Öfteren einen Perfektionismus dabei, den die Patienten|innen mitbringen. Sie haben den Anspruch, in der Therapie möglichst schnell und effizient zu sein. Wir versuchen den Patienten|innen zu vermitteln, dass es ein Prozess ist, der Zeit braucht und die allgemeine, persönliche Entwicklung betrifft. Wir ermutigen die Patienten|innen kleine Veränderungsschritte zu sehen und diese würdigen zu lernen −nichtnur das Endziel zu sehen und dann enttäuscht sein, weil dieses noch nicht erreicht wurde. Es sind die kleinen Schritte, die dann Stück für Stück zum Ziel führen.» Auch Sprenger schliesst sich an und findet, dass «die positive Sichtweise hilft. Die kleinen Schritte zu würdigen und zu schauen, was funktioniert bereits. Normalerweise ist es umgekehrt, also dass man auf das schaut, was noch fehlt bis zum Ziel.»

Gesundheit in Bezug auf Bulimie bedeutet für Robetin, dass «Patienten|innen in der Lage sind, ihr Leben gut und alleine zu meistern. […] die eigenen Vorstellungen verwirklicht werden können und Zukunftsperspektiven bestehen.» Wichtig ist bei einem Schritt in Richtung Therapie, dass Betroffene sich an fachkompetente Stellen wenden, die sich mit Bulimie auskennen. Nicca ergänzt: «Mit genügend gemeinsamer Zeit hat man die Chance, verschiedene Wege aus der Bulimie zu finden. Die Haltung dazu ist wichtig. So lange man die Haltung hat, in guter Begleitung zu bleiben, glaube ich, wird es sich auch positiv entwickeln.»

Alle vier Fachpersonen begrüssen jeden Menschen, der diese Unterstützung in Anspruch nehmen möchte. Sie betonen, dass im «Drei-Bein-System» des USZ eine Möglichkeit liege, mit kleinen, selbstbestimmten Schritten zu der persönlichen Freiheit der Strategiewahl zu gelangen. Wer tief in einer Bulimie stecke, der habe nicht die Freiheit zu wählen, ob er erbrechen will oder nicht. Dann ist die Krankheit übermächtig. Abschliessend ermutigt Sprenger: «Emotionen, die man spürt, können auch schön sein. Es lohnt sich an dieser Freiheit zu arbeiten, um das eigene Leben bewusst selbst bestimmen zu können. Wir begleiten im Dreier-Setting-Team gerne alle Patienten|innen auf diesem Weg, um Schritt für Schritt zu dieser Freiheit zu gelangen.»

Gesundheit

«Ich wollte gesund werden, als ich meine Therapie begann. Das war meine Intention zu diesem Schritt gewesen. In einer meiner ersten Sitzungen wurde ich dann gefragt, ob ich überhaupt gesund sein wolle. Erst viel später begriff ich, wie diese Frage den Kern meiner Bulimie berührt hatte. Ich wollte zu diesem Zeitpunkt um jeden Preis gesund werden, doch nicht ohne meine Bulimie!

Es folgte eine lange Zeit der Veränderung meiner inneren Einstellungen zu meiner Essstörung und zu mir selbst. Immer wieder reflektieren, immer wieder verstehen, warum die Bulimie wieder aufgetaucht ist. Allein die Akzeptanz, dass ich zu diesem Zeitpunkt einfach nicht besser wusste, wie ich mir anders helfen konnte, nahm viel Zeit in Anspruch. Irgendwann konnte ich Rückfälle als Vorfälle betrachten. Die Vorfälle wurden weniger. Ich hörte auf, gegen die Bulimie zu kämpfen. Ich lernte, sie als einen Anker bei emotionaler Überforderung zu verstehen. Ich suchte Strategien, um diesen Mechanismus zu ersetzen. Es funktionierte leider nicht per Knopfdruck, dass die Bulimie von einem Tag auf den anderen verschwand und ich sie nicht mehr brauchte. Es war ein Prozess mit viel Arbeit. Es gab Höhen und Tiefen und gefühlte Millionen Rückschläge. Ich war oft hoffnungslos und wollte aufgeben. Die Menschen, die mich auf diesem Weg begleitet haben, halfen mir, den Mut nicht zu verlieren. Sie haben mich immer wieder in meinen Ressourcen bestärkt. Doch ohne meine innere Entscheidung für die Gesundheit, hätte die Hilfe nicht funktioniert. Ich musste den Weg nicht alleine gehen, aber die Arbeit in mir konnte mir niemand abnehmen. Schlussendlich war es meine Entscheidung, Ja zu mir selbst zu sagen und Selbstliebe zu erlernen.

Gesundheit bedeutet für mich nicht Symptomfreiheit. Gesundheit bedeutet für mich eine liebevolle Grundhaltung in der Selbstfürsorge. Ich glaube nicht, dass jeder Mensch eine Essstörung erleben muss, um diese Fürsorge für das eigene Selbst zu entwickeln. Ich bin aber davon überzeugt, dass in jeder Essstörung die Chance liegt, sich selbst lieben zu lernen. Von Herzen wünsche ich allen, die unter dem Leidensdruck einer Bulimie stehen, dass sie den Mut finden, an sich selbst zu glauben. Es liegt so viel mehr Kraft in uns, als dass wir denken (ehemalige Bulimie-Patientin des Universitätsspital Zürich, 2019).»

Abgrenzung zu anderen Essstörungen

Anorexia Nervosa kennzeichnet sich durch Untergewicht unterhalb einer Grenze von 18,5kg/m² und Verhaltensweisen, die zur Verhinderung der Zunahme an Gewicht führen. So zum Beispiel Essensverweigerung, Missbrauch von Abführmitteln und übermässiges Sporttreiben (World Health Organization, 2019, 6B80).

Binge Eating Disorder zeigt sich durch wiederkehrende Essanfälle, die für die Betroffenen unkontrollierbar erscheinen. Anders als bei der Bulimia Nervosa werden keine Gegenmassnahmen unternommen, um die aufgenommene Nahrung zu kompensieren (World Health Organization, 2019).


Zum Weiterlesen und -schauen

Frey, D. (2013). Kotzt du noch oder lebst du schon? Mein Leben mit Bulimie. Berlin: Ullstein Buchverlage GmbH.

Greenwald, R. (Produzent) & Shea, K. (Regisseurin). (2000). Sharing the secret [Spielfilm]. Santa Monica, CA: Columbia Broadcasting System.

Siefert, K. (2019). SoulFood Journey. Retrieved from https://www.soulfoodjourney.de

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