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Beiträge von redaktionaware

Mein Herz tut weh

Zum Hintergrund des Broken-Heart-Syndrom

Das Broken-Heart Syndrom wurde in den 90er Jahren entdeckt. Seitdem wurden hauptsächlich Frauen in einem Alter über 60 Jahren mit diesem Syndrom diagnostiziert. Was steckt hinter diesem Syndrom? Warum beginnt das Herz zu schmerzen? Welche Ursachen kann es haben und was hat der Kopf damit zu tun?

Von Lisa Makowski
Lektoriert von Michelle Donzallaz und Selina Landolt
Illustriert von Lucia Gasparovicova und Hannah Löw

Unser Herz pocht nicht nur jede Minute im Schnitt 60 bis 100 Mal, sondern manchmal scheint es als ob es unmittelbar mitfühlt und denkt (Mayoclinic, 2019). Bereits Saint-Exupéry sagte im kleinen Prinzen, dass man mit dem Herzen gut sieht, jedoch das Wesentliche für die Augen unsichtbar bleibt (Saint-Exupéry, 1973). Die Aktivität des Herzens wird aber auch durch das beeinflusst, was wir tagtäglich erleben. Im Falle einer emotional stark belastenden Trennung oder beim Verlust eines geliebten Menschen kann es sogar sprichwörtlich brechen. Im Englischen wird dieses Phänomen Broken-Heart-Syndrom oder im medizinischen Kontext auch Tako-Tsubo-Syndrom genannt (Schneider & Sechtem, 2016). Das erste Mal wurde das Syndrom 1990 bei einer Frau in Japan diagnostiziert, nach deren Namen sich auch der medizinische Fachbegriff ergab (Schneider & Sechtem, 2016; Pelliccia, Kaski, Crea, & Camici, 2017). Das Syndrom zeigt sich vor allem bei Frauen und ab einem Alter von 60 Jahren (Pelliccia et al., 2017). Neben dem Geschlecht scheint auch das Alter eine Rolle zu spielen. Die meisten der betroffenen Frauen sind postmenopausal, befinden sich also im Durchschnitt in einem Alter von weit über 60 und älter (Schneider & Sechtem 2016). Auch die bisher diagnostizierten Männer befanden sich in einem Alter über 60. Wie fühlt sich das aber an und was können Ursachen dafür sein?

Der folgende Artikel soll zuerst auf die Symptome eingehen, die bei einem Broken-Heart-Syndrom auftreten können. Darauf werden Ursachen erläutert und der Unterschied zum Herzinfarkt aufgezeigt. Schliesslich wird die Verbindung zwischen Kopf und Herz mit Interozeption dargelegt und der Bezug zum Broken-Heart-Syndrom dargestellt.  

Das gebrochene Herz – die Symptome

Hat man ein Broken-Heart-Syndrom, leidet man an Atemnot und verspürt ein Engegefühl in der Brust (Mahajani & Suratkal, 2016). Zudem zeigt der Körper seine Reaktion durch einen sinkenden Blutdruck und eine Beschleunigung des Herzschlags. Es kann zu Schweissausbrüchen kommen, wie auch zu Übelkeit oder Erbrechen. Diese Symptome treten plötzlich auf und entsprechen weitestgehend denen eines Herzinfarkts. Dennoch ist es wichtig, die beiden Erscheinungen zu unterscheiden (Mahajani & Suratkal, 2016). Bei einem Herzinfarkt können verschiedene Bereiche im Herzen betroffen sein (Eichner, 2016). Bei einem Broken-Heart-Syndrom ist die Lokalisation spezifischer und meist linksseitig. Zudem sind von Herzinfarkten deutlich mehr Männer betroffen als Frauen, bei einem Broken-Heart-Syndrom deutlich mehr Frauen (Eichner, 2016; Pelliccia et al., 2017). Weitere Unterschiede ergeben sich im Schweregrad beider Ereignisse (Pelliccia et al., 2017). Ein Herzinfarkt kann deutlich schlimmer verlaufen als ein Broken-Heart-Syndrom und irreversibel sein bzw. bis zum Tod führen. Bei einem gebrochenen Herzen sind bisher nur sehr wenige Fälle bekannt, die tödlich verliefen. Die meisten Patienten|innen genesen vollständig (Schneider & Sechtem, 2016). Gemeinsam bleiben dem Herzinfarkt und dem Broken-Heart-Syndrom aber dennoch, dass der Auslöser oft ein einschneidendes Lebensereignis ist. Auch bei einem Herzinfarkt können psychische Ereignisse die Auslöser sein (Pelliccia et al., 2017).

«Über alles hat der Mensch Gewalt, nur nicht über sein Herz» Christian Friedrich, 1813-1863

Das gebrochene Herz – die Ursachen

Objektiv betrachtet, erkennt man ein gebrochenes Herz anhand einer EKG-Aufzeichnung, bei der sich die T-Welle (Phase der Erregungsrückbildung im Herzschlag) verändert (Pelliccia et al., 2017; van Lien, Neijts, Willemsen, & Geus, 2014). Zudem zeigen sich auch Veränderungen im Herzecho. Dabei handelt es sich um Aufzeichnungen einer Ultraschalluntersuchung des Herzens. Des Weiteren verändern sich auch die Herzenzyme – sie nehmen zu. Herzenzyme sind Proteine, die eine Schädigung des Herzmuskels anzeigen können (Stieger et al., 2018). Das Zunehmen der Herzenzyme ist kein gutes Zeichen und kann ein Risiko für einen möglichen Herzinfarkt darstellen (Leach et al., 2017). Dennoch bleibt das koronare Angiogramm normal. Dieses wird während einer Angiographie, einem nicht-invasiven Herzeingriff, erstellt (Galbraith, Murphy, & de Soyta, 1978). Es handelt sich dabei um seriell aufgenommene Röntgenbilder. Ein Angiogramm wird dann durchgeführt, wenn Herzprobleme vermutet werden (Ferreira et al., 2017; Pelliccia et al., 2017). 

Dass sich ein Herz gebrochen anfühlt, kann physiologische Ursachen haben, die aus psychischem Stress resultieren. Das Tako-Tsubo-Syndrom kann also starken psychischen Stress zur Ursache haben. Solche möglichen Stressoren können zum Beispiel der Verlust oder Tod eines|er Partners|in, ein Umzug oder eine Krankheit eines|er Angehörigen sein (Y-Hassan, Feldt, & Stålberg, 2015; Schneider & Sechtem, 2016). Kommt es zu emotionalem Stress, werden Katecholamine wie Dopamin, Adrenalin und Noradrenalin ausgeschüttet – und das in einem enormen Ausmass (Pelleiccia et al., 2017; Schneider & Sechtem, 2016). Durch die starke Katecholaminausschüttung kommt es zu einer inadäquaten Stressantwort des Körpers, was zu einer Unterversorgung des Herzmuskels führen kann (Schneider & Sechtem, 2016). Infolgedessen ist eine Schädigung und Störung des Herzrhythmus möglich (Pelliccia et al., 2017). Mit dem Ergebnis: Das Herz tut weh.  

Andere Forscher glauben neben dem, dass das Broken-Heart-Syndrom auch rein hormonell bedingt sein kann und deswegen eventuell auch etwas mit der abgeschlossenen Menopause zu tun haben kann (Scheinder & Sechtem, 2016). Andere wiederum meinen, das Broken-Heart-Syndrom sei ein rein stressabhängiges Ereignis, was den Zusammenhang zwischen Kopf und Herz unterstreichen würde. Das Broken-Heart-Syndrom zählt man deshalb auch zu den sogenannten Herz-Kopf-Krankheiten (engl. Brain-Heart Disorder, BHDs; Finsterer & Wahbi, 2104), dies bedeutet, dass was in unserem Kopf passiert, einen Einfluss auf unsere körperlichen Reaktionen haben kann. Dass ein Tako-Tsubo-Syndrom allerdings auch ohne vorangehendes, stressreiches Ereignis auftreten kann, zeigen Pelliccia et al. (2017) in ihrer Studie auf. Allerdings gibt es andere Patientenbeispiele, bei denen es kein stressreiches Ereignis gab, es aber dennoch zu einem Tako-Tsubo-Syndrom kam (Pelliccia et al., 2017). 

Interaktionen zwischen Kopf und Herz

Der Grundgedanke, dass die eigenen Organe nicht losgelöst vom Gehirn arbeiten, geht auf Begrifflichkeiten des zentralen Nervensystems zurück. Dabei ist der Begriff Interozeption wichtig (Ceunen, Vlaeyen, & Van Diest, 2016). Nach Critchley und Garfinkel (2017) steht hinter Interozeption die Idee, dass unsere internalen Körpersignale unser Verhalten und unsere Emotionen beeinflussen. Dieser Beeinflussung sind wir uns aber meistens nicht bewusst. Es zeigt sich zum Beispiel, wenn wir gestresst sind, dass sich unsere Hautleitfähigkeit verändert und unser EKG unregelmässiger verläuft. Bei der Interozeption sind es unsere Organe, die sich zum Beispiel anhand emotionaler Veränderungen anders verhalten (Critchley & Garfinkel, 2017). Man kann dies durch physiologische Masse anhand eines Elektroencephalogramms (EEG) EEGs oder eines Elektrokardiogramms (EKG) zeigen. So kann es auch zu Abweichungen im EKG bei traurigen im Vergleich zu positiven Bildern kommen. Dies zeigt uns, dass die innerlichen und äusserlichen Prozesse nicht unabhängig voneinander stattfinden (Critchley & Garfinkel, 2017). Ein Ungleichgewicht in unserem Körper kann sich auf unser Verhalten, sowie auf unsere Persönlichkeit auswirken. Genauso können äussere Einflüsse aber auch Körperfunktionen verändern und uns sogar krank werden lassen (Critchley & Garfinkel, 2017).Unser Bewusstsein wird durch unseren Körper beeinflusst und umgekehrt. Unsere Emotionen und körperlichen Signale sind also stark voneinander abhängig. Auf diese Weise zeigt sich, wie äussere Ereignisse auch einen Einfluss auf unser Innenleben haben. Was wir fühlen und spüren geht nicht spurlos an uns vorbei. Schmerz kann sich innerlich wie äusserlich widerspiegeln und somit auch in einem gebrochenen Herz enden. 


Zum Weiterlesen und -schauen

NDR Ratgeber. (21.08.2018). Broken-Heart-Syndrom erkennen und behandeln. [Videodatei] Abgerufen am 08. Januar 2019 von https://www.youtube.com/watch?v=ChiM_BC0HXU

Pelliccia, F., Kaski, J. C., Crea, F., & Camici, P. G. (2017). Pathophysiology of Takotsubo Syndrome. Circulation, 135, 2426-2441. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.027121

Schneider, B., & Sechtem, U. (2016). Influence of age and gender in takotsubo syndrome. Heart Failure Clinical, 12, 521-530. doi:10.1016/j.hfc.2016.06.001

Y-Hassan, S., Feldt, K., & Stålberg, M. (2015). A missed penalty kick triggered coronary death in the husband and broken heart syndrome in the wife. The American Journal of Cardiology, 116(10), 1639-1641. doi:10.1016/j.amjcard.2015.08.033

Literatur

Ceunen, E., Vlaeyen, J. W. S., & Van Diest, I. (2016). On the origin of interoception. Frontiers in Psychology, 7, 743. doi:10.3389/fpsyg.2016.00743

Critchley, H. D., & Garfinkel, S. N. (2017). Interoception and emotion. Current Opinion in Psychology, 17,7-14. doi:10.1016/j.copsyc.2017.04.020

Eichner, E. R. (2016). Never take your heart by surprise: Heart attack triggers. Current Sports Medicine Reports, 15(2), 65-66. doi:10.1249/JSR. 0000000000000234

Ferreira, J.P., Rossignol, P., Demissei, B., Sharma, A., Girerd, N., Anker, S.D., , … Zannad, F. (2017). Coronary angiography in worsening heart failure: determinants findings and prognostic implications. Heart, 104(7), 606-613. doi:10.1136/heartinI-2017-311750

Finsterer, J, & Wahbi, K. (2014). CNS disease triggering Takotsubo stress cardiomyopathy. International Journal of Cardiology, 177, 322-329. doi:10,1016/j.ijcard.2014.08.101

Galbraith, J. E., Murphy, M. L., & de Soyza, N. (1978). Coronary angiogram interpretation – Interobserver variability. JAMA, 240(19), 2053-2056. doi:10.1001/jama.1978.03290190031023

Pelliccia, F., Kaski, J. C., Crea, F., & Camici, P. G. (2017). Pathophysiology of takotsubo syndrome. Circulation, 135, 2426-2441. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.027121

Leach, J. P., Heallen, T., Zhang, M., Rahmani, M., Morikawa, Y., Hill, M. C., … Martin, J. F. (2017). Hippo pathway deficiency reverses systolic heart failure after infarction. Nature, 550(7675), 260-264. doi:10.1038/nature24045

Mahajani, V., & Surathkal, V. (2016). Broken heart syndrome. Journal of the Association of Physicians in India, 64(6), 60-63. doi:…
Mayoclinic. (2019). Abgerufen am 19. Januar 2019 von https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/fitness/expert-answers/heart-rate/faq-20057979

Schneider, B., & Sechtem, U. (2016). Influence of age and gender in takotsubo syndrome. Heart Failure Clinical, 12, 521-530. doi:10.1016/j.hfc.2016.06.001

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van Lien, R., Neijts, M., Willemsen, G., & de Geus, E. J. C. (2014). Ambulatory measurement of the ECG T-wave amplitude. Psychophysiology, 52, 225-237. doi:10.1111/psyp.12300

Y-Hassan, S., Feldt, K., & Stålberg, M. (2015). A missed penalty kick triggered coronary death in the husband and broken heart syndrome in the wife. The American Journal of Cardiology, 116(10), 1639-1641. doi:10.1016/j.amjcard.2015.08.033

Den, der du schon immer warst

Von Julia Schmid

Ich habe es schon immer gewusst. Gewusst, dass du anders bist. Anders als die anderen Kinder aber vor allem anders als ich. Wurden darauf angesprochen von Lehrern, von Bekannten wie komplett verschieden wir doch sind, wie erstaunlich es ist, dass wir verwandt sind, wie unglaublich, dass wir 50 Prozent unserer Gene teilen. Keiner hat bemerkt, dass wir uns eigentlich für die gleichen Dinge interessieren, über dasselbe nachdenken, uns identische Fragen stellen. Keiner, weil deine Krankheit die Wahrheit überdeckt hat.

Du bekommst endlich die richtige Therapie, die richtigen Medikamente. Es macht mich so glücklich zu sehen, wie gut es dir nun geht, dass du dich entfalten kannst, kreativ, effektiv sein kannst. Zu wissen, wie ähnlich und trotzdem total verschieden wir doch sind. Es macht mich so glücklich, dass nun auch die anderen sehen können, was ich schon immer in dir gesehen habe. Denn ich habe es schon immer gewusst. Gewusst, was für ein toller Mensch du bist.

Ein unsichtbarer Begleiter

Was eine HIV-Infizierung mit sich bringt

Dank wichtiger medizinischer Fortschritte ist eine Ansteckung mit dem humanen Immundefizienz-Virus (Human Immunodeficiency Virus, HIV) für die meisten Menschen in Industrieländern heutzutage kein Todesurteil mehr. Trotzdem stellt ein positives HIV-Testergebnis und ein möglicherweise damit einhergehender Ausbruch der AIDS-Krankheit eine massive Lebensveränderung dar. In Angesicht der gesundheitlichen und sozialen Beeinträchtigungen müssen die Betroffenen viele Hürden überwinden.

Von Noémie Lushaj
Lektoriert von Aurelia Heilmann und Vera Meier
Illustriert von Gianna Zorzini

In der Schweiz leben circa 20‘000 Menschen mit HIV (BAG, 2018). Weltweit sind es 36.9 Millionen Individuen, die von der Virusinfektion betroffen sind (WHO, 2017). Um diese Pandemie zu beenden, ist nicht nur zusätzliche medizinische Forschung notwendig, sondern auch eine Zunahme an Akzeptanz und Unterstützung für die Betroffenen und ein weltweit verbesserter Zugang zu einer adäquaten Gesundheitsversorgung.

Die HIV-Infizierung

Kommt eine Person in den direkten Kontakt mit HIV-infizierten Körperfluiden wie Blut, Sperma, rektal und vaginal Fluiden, sowie Muttermilch, droht eine Ansteckung mit dem Virus (CDC, 2018). Dabei sind die häufigsten Übertragungswege ungeschützter Geschlechtsverkehr und das Teilen von Nadeln und Spritzen mit Personen, die das Virus bereits in sich tragen (CDC, 2018). Andere Mechanismen der Virusweitergabe sind relativ selten.Diese inkludieren die Transmission zwischen Mutter und Kind und Verletzungen mit kontaminierten Objekten (CDC, 2018).Dass HIV durch Wasser, Luft, Speichel, Mücken, durch das Teilen von Toiletten, Essen oder Trinken übertragen wird, sind Mythen, die sich hartnäckig halten und aufgeklärt werden müssen (CDC, 2018).

Was im Körper passiert

Ist das Virus einmal in den Körper gedrungen, greift es das Immunsystem an: Die Anzahl an CD4+ T-Helfer-Lymphozyten wird reduziert (Wasmuth, 2010). Die Hauptaufgabe dieser Zellen besteht darin, Immunantworten auszulösen, sobald bestimmte Krankheitserreger im Körperinneren erkannt werden. Wird die HIV-Infektion nicht medikamentös behandelt, folgt das nächste Erkrankungsstadium: Das erworbene Immundefizienzsyndrom (Acquired Immune Deficiency Syndrome,AIDS) (Wasmuth, 2010). Da das Immunsystem in Zuge der AIDS-Erkrankung geschwächt ist, sind die Patienten|innen anfälliger für potenziell lebensbedrohliche opportunistische Krankheiten: Diese entstehen als Folge von Infektionen, die von der Schwäche des Immunsystems profitieren, um sich zu entwickeln (Wasmuth, 2010). Auch das Risiko, Krebserkrankungen zu entwickeln steigt aus demselben Grund (Wasmuth, 2010). Gezielte Behandlungen von opportunistischen Erkrankungen sowie eine Tritherapie (siehe nächster Abschnitt) können lebensrettend sein (Wasmuth, 2010).

Die Tritherapie als Rettung

Als die AIDS-Erkrankung in den 1980er Jahren erstmals ausbrach, galt ein positives HIV-Testergebnis als Todesurteil (Wang et al., 2015). Doch mit der Entwicklung der antiretroviralen Therapie (Antiretroviral Therapy, ART) im Jahr 1996 hat sich das Leben der Betroffenen radikal verändert (Wang et al., 2015). Mittels ART kann die Replikation von HIV in den CD4+ T-Helfer-Lymphozyten unterdrückt werden, was die Schwächung des Immunsystems verlangsamt (Trickey et al., 2017). Als Konsequenz ist die Lebenserwartung von Patienten|innen in Europa und Nordamerika zwischen 1996 und 2010 um zehn Jahre gestiegen (Trickey et al., 2017): Diese liegt mittlerweile nur noch circa zehn Jahre unter der Lebenserwartung gesunder Menschen. Auch ist die Lebensqualität von Patienten|innen in verschiedener Hinsicht deutlich besser geworden (Jin et al., 2014). Liegt die Infektion unter der viralen Schwelle, so ist beispielsweise das Übertragungsrisiko in serodiskordanten Partnerschaften, also in Partnerschaften, in denen nur ein|e Partner|in mit HIV infiziert ist, minimal (Loutfy et al., 2013). Auch ist es möglich, die Wahrscheinlichkeit von Mutter-Kind-Übertragungen unter ein Prozent zu senken. Dies unter der Bedingung, dass HIV-positive, schwangere Frauen entsprechend medikamentös behandelt werden, ihre Kinder durch einen Kaiserschnitt geboren werden, und die Mütter ihre Babys nicht stillen (ECS, 2005). Gegenwärtig werden 21.7 Millionen Patienten|innen, das sind 59 Prozent der global Betroffenen, medizinisch behandelt (WHO, 2017). Obwohl die gesundheitlichen Konsequenzen von AIDS heute sehr gut kontrolliert werden können und die Krankheit im Alltag somit beinahe unsichtbar ist, sind die psychosozialen Folgen nicht zu vernachlässigen.

«The prevalence of mental illnesses in HIV-infected individuals is substantially higher than in the general population. […] HIV/AIDS imposes a significant psychological burden.» WHO, 2008, S. 2

Stigma und Diskriminierung

Manche somatische und psychische Erkrankungen werden mehr stigmatisiert als andere. Dabei zählen Geschlechtskrankheiten wie AIDS zu den meist stigmatisierten Erkrankungen (Pettit, 2008). Diese Tatsache kann durch Schuldzuweisungen erklärt werden: Die Verantwortung für eine HIV-Infizierung wird den Betroffenen selbst zugeschrieben, was die Empathie ihnen gegenüber reduziert (McDonell, 1993).Überdies ist davon auszugehen, dass das Stigma eine adäquate Gesundheitsversorgung der Betroffenen verhindert, was schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben kann (Sartorius, 2007). Diskriminierungen bei der Arbeit aufgrund des HIV-Status scheinen ebenfalls weit verbreitet zu sein (Sprague, Simon, & Sprague, 2011). Um unfaire Behandlungen zu vermeiden, sollten Antidiskriminierungsmassnahmen weltweit implementiert werden, denn es gibt starke Evidenz dafür, dass diese gegen institutionelle Diskriminierung wirksam sind (Dubois-Arber & Haour-Knipe, 2001). Diskriminierungen, die von Individuen ausgehen, sind mittels solcher Massnahmen dagegen nicht so leicht aus der Welt zu schaffen (Dubois-Arber & Haour-Knipe, 2001).

Psychische Folgen – und Ursachen

HIV/AIDS und mentale Gesundheit sind eng miteinander verknüpft und beeinflussen sich gegenseitig (WHO, 2008). Zum Beispiel erhöhen psychische Probleme wie Substanzabhängigkeitsstörungen das Risiko einer Infizierung mit dem Virus und erschweren die Krankheitsbehandlung (WHO, 2008). Überdies ziehen HIV/AIDS sowie die damit einhergehende Stigmatisierung und Diskriminierung psychische Folgen nach sich. In einem systematischen Review über die mentale Gesundheit von HIV-Patienten|innen in Afrika wurde gezeigt, dass etwa die Hälfte der Befragten an einer psychiatrischen Störung litten, wobei Depressionen am häufigsten waren (Brandt, 2009). Der HIV-Status konnte ebenfalls in Verbindung mit Angststörungen gebracht werden (Brandt et al., 2017). Auch kann eine HIV-Diagnose Suizidgedanken und -handlungen mit sich ziehen (WHO, 2008). Somit wird nicht nur die Ansteckungswahrscheinlichkeit durch psychische Faktoren beeinflusst, sondern HIV/AIDS kann auch gravierende Folgen für die mentale Gesundheit der Betroffenen haben und auf diesem Weg gar ihr Leben gefährden. Soziale Unterstützung, religiöses Coping oder wahrgenommener Stress beeinflussen unter anderem das psychische Wohlbefinden und die Krankheitsentwicklung der Patienten|innen und sollten bei der Krankheitsbehandlung berücksichtigt werden (Dalmida, Koenig, Holstad, & Wirani, 2013).

«Ending the AIDS epidemic will inspire broader global health and development efforts, demonstrating what can be achieved through global solidarity, evidence-based action and multisectoral partnerships.» UNAIDS, 2014, S. 1

Pandemie eliminieren: Global denken

Während die HIV-Pandemie durch die ART schon gebremst werden konnte, ist es das Endziel, die AIDS-Krankheit voll und ganz zu eliminieren. In diesem Zusammenhang verfolgt das Gemeinsame Programm der Vereinten Nationen für HIV/AIDS (Joint United Nations Programme on HIV and AIDS, UNAIDS, 2014) das ambitiöse Ziel, die HIV-Pandemie bis zum Ende des nächsten Jahrzehnts eingedämmt zu haben (siehe Kästchen «90-90-90»). Der Erfolg dieser Strategie basiert auf der Qualität des Zugangs zur erforderlichen Medikation in Entwicklungsländern: In der Tat sind die Versorgungslücken in vielen Weltregionen weiterhin sehr gross (UNAIDS, 2014). Die Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization, WHO), das Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (United Nations International Children’s Emergency Fund, UNICEF) sowie das UNAIDS arbeiten zusammen «towards universal access»: Alle Patienten|innen sollen uneingeschränkten Zugang zu medizinischen Behandlungsmöglichkeiten, sozialer Unterstützung und Präventionsprogrammen haben (WHO, 2007). Dabei wird insbesondere der Prävention grosse Bedeutung zugeschrieben (siehe Kästchen «Vorbeugen ist besser als heilen»).

Vorbeugen ist besser als heilen
Durch sogenannte safer sex practices, wie der Verwendung von Kondomen, kann das HIV-Ansteckungsrisiko deutlich vermindert werden (Davis & Weller, 1999). Für Risikogruppen, wie zum Beispiel homosexuelle Männer, Partner|innen von HIV-positiven Menschen, injizierende Drogenkonsumenten|innen, und Sexarbeiter|innen, ist die Einnahme von HIV-Präexpositionsprophylaxe (Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP) eine mögliche Lösung: PrEP reduziert vorbeugend das Risiko einer HIV-Infizierung mittels Medikamenten (AWMF, 2018). HIV-Bildungsprogramme machen unterschiedliche Gruppen auf bestehende Angebote und auf die Wirksamkeit von Verhaltensänderungen aufmerksam (Kirby, Laris, & Rolleri, 2007).

90-90-90
Im Jahr 2020 sollten…
… 90% der HIV-infizierten Menschen ihren Status kennen.
… 90% der Personen, die eine HIV Diagnose haben, mit ART behandelt werden.
… 90% der behandelten Patienten|innen eine nicht mehr detektierbare Virusbelastung aufweisen.
Sollten diese Ziele 2020 tatsächlich erreicht werden, so wären laut UNAIDS (2014) bei 73 Prozent der HIV-positiven Patienten|innen weltweit die krankheitserregenden Viren unterdrückt und es wäre möglich, die HIV/AIDS-Pandemie bis 2030 zu beenden.


Zum Weiterlesen

Brandt, R. (2009). The mental health of people living with HIV/AIDS in Africa: A systematic review. African Journal of AIDS Research, 8(2), 123-133. doi: 10.2989/ AJAR.2009.8.2.1.853

Brandt, C., Zvolensky, M. J., Woods, S. P., Gonzalez, A., Safren, S. A., & O’Cleirigh, C. M. (2017). Anxiety symptoms and disorders among adults living with HIV and AIDS: A critical review and integrative synthesis of the empirical literature. Clinical Psychology Review, 51, 164-184. doi: 10.1016/j.cpr.2016.11.005.

World Health Organization (WHO). (2008). HIV/AIDS and mental health. Abgerufen am 01. Februar 2019 von http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/EB124/B124_6-en.pdf

Literatur

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Brandt, R. (2009). The mental health of people living with HIV/AIDS in Africa: A systematic review. African Journal of AIDS Research, 8(2), 123-133. doi: 10.2989/ AJAR.2009.8.2.1.853

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Bundesamt für Gesundheit (BAG). (2018). HIV/STI-Statistiken und Analysen. Abgerufen am 01. Februar 2019 von https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/zahlen-und-statistiken/zahlen-zu-infektionskrankheiten/hiv-sti-statistiken-analysen-trends.html

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2018). HIV Transmission. Abgerufen am 01. Februar 2019 von https://www.cdc.gov/hiv/basics/transmission.html

Dalmida, S. G., Koenig, H. G., Holstad, M. M., & Wirani, M. M. (2013). The psychological well-being of people living with HIV/AIDS and the role of religious coping and social support. The International Journal of Psychiatry in Medicine, 46(1), 57-83. doi: 10.2190/PM.46.1.e

Davis, K. R., & Weller, S. C. (1999). The effectiveness of condoms in reducing heterosexual transmission of HIV. Family Planning Perspectives, 31(6), 272-279. doi: 10.1363/3127299

Dubois-Arber, F., & Haour-Knipe, M. (2001). HIV/AIDS institutional discrimination in Switzerland. Social Science & Medicine, 52(10), 1525-1535. doi: 10.1016/S0277-9536(00)00266-5

Jin, Y., Liu, Z., Wang, X., Liu, H., Ding, G., Su, Y., … & Wang, N. (2014). A systematic review of cohort studies of the quality of life in HIV/AIDS patients after antiretroviral therapy. International Journals of STD and AIDS, 25(11), 771-777. doi: 10.1177/0956462414525769

Kirby, D. B., Laris, B. A., & Rolleri, L. A. (2007). Sex and HIV education programs: Their impact on sexual behaviors of young people throughout the world. Journal of Adolescent Health, 40, 206-217. doi: 10.1016/j.jadohealth.2006.11.143

Loutfy, M. R., Wu, W., Letchumanan, M., Bondy, L., Antoniou, T., Margolese, S., … Rochon, P. A. (2013). Systematic review of HIV transmission between heterosexual serodiscordant couples where the HIV-positive partner is fully suppressed on antiretroviral therapy. PLoS ONE, 8(2), e55747. doi: 10.1371/journal.pone.0055747

McDonell, J. R. (1993). Judgments of personal responsibility for HIV infection: An attributional analysis. Social Work, 38(4), 403-410.

Pettit, M. L. (2008). Disease and stigma: A review of literature. The Health Educator, 40(2), 70-76.

Sartorius, N. (2007). Stigmatized illnesses and health care. Croatian Medical Journal, 48, 396-397.

Sprague, L., Simon, S., & Sprague, C. (2011). Employment discrimination and HIV stigma: survey results from civil society organisations and people living with HIV in Africa. African Journal of AIDS Research, 10(1), 311-324. doi: 10.2989/16085906.2011.637730

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UNAIDS. (2014). 90-90-90: An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. Geneva: Author. Abgerufen am 01. Februar 2019 von http://www.unaids.org/en/resources/documents/2017/90-90-90

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Wenn ich rot sehe, wird mir schwarz

Entstehung und Wirkmechanismen der Blut-Spritzen-Verletzungsphobie

Ich versuchte dagegen anzukämpfen. Bilder und Stimmen auszublenden. Doch die Hitze stieg in mir empor, liess mich schneller atmen. Mein ganzer Körper kribbelte. Meine Hände waren taub. Übelkeit und Schwindel wurden stärker. Benommen versuchte ich mich abzulenken. Schaute angestrengt aus dem Fenster, doch der Pausenplatz verschwamm. Verschwamm zu tiefem Schwarz.

Von Julia Schmid
Lektoriert von Loriana Medici und Marie Reinecke
Illustriert von Daniel Skoda und Gianna Zorzini

Wenn ich mich in einer Situation wiederfinde, in der ich wohl oder übel von meiner Phobie erzählen muss, stosse ich nicht immer auf Verständnis. Manchmal erhalte ich ein belächelndes «Ach, wie süss», oder die typische «Ich-finde-Blut-auch-nichts-Schönes-Reaktion». Bei letzterer muss ich immer an Spinnen denken, daran, dass ich diese auch nicht für schöne Tier halte, aber trotzdem nicht kreischend aus dem Zimmer renne, behalte meine Gedanken aber für mich und antworte mit einem knappen «Ja, kann ich verstehen», denn das tue ich wirklich.

Wie bei jeder Phobie ist also das Ausmass der Angst, die Intensität und der Leidensdruck entscheidend (Becker, 2011). Als Kind wurde mir relativ schnell klar, dass mein Empfinden bei blutigen Geschichten und Arztbesuchen nicht ganz der Norm entsprach. Es gab viele kleine Anzeichen wie Schwindel bei kleinen Schnittwunden oder Weinanfälle vor einer anstehenden Impfung. Diese Vorboten mündeten darin, dass meine Familie das Wort «Blut» in meiner Anwesenheit nicht mehr benutzen durfte. Sie wollten es durch «Tomate» ersetzen, doch die Assoziation von Tomate zu Rot zu Blut war mir zu eng. So war bei uns zu Hause monatelang nur noch von «Salat» die Rede. Aber auch diese Massnahme änderte nichts daran, dass ich sobald ein entsprechendes Thema angeschnitten wurde, sicherheitshalber den Raum verliess.

Auch bei Gesunden ziehen Blut und Verletzungen automatisch selektive Aufmerksamkeit auf sich und werden bevorzugt vom visuellen System verarbeitet. Als Grund dafür wird die Handlungsrelevanz solcher Reize genannt (Schäfer, Nils, Sanchez, & Philippot, 2010). Verletzungen lösen bei vielen Menschen ein ungutes Gefühl aus. Bei Betroffenen einer Blut-Spritzen-Verletzungsphobie (BSV-Phobie) ist die Angst aber so stark, dass sie, wie an dem genannten Beispiel ersichtlich, ein Vermeidungsverhalten mit sich zieht. Diese Vermeidung kann zu negativen gesundheitlichen Folgen führen, da zum Beispiel notwendige Vorsorgemassnahmen nicht eingehalten werden (Schienle & Leutgeb, 2012).

Nach DSM-V und ICD-10 wird die BSV-Phobie zu den Spezifischen Phobien gezählt. Charakteristisch für diese Klasse ist die intensive, schwer kontrollierbare, anhaltende Angst vor einem spezifischen Reiz oder einer spezifischen Situation. Im Falle der BSV-Phobie richtet sich die Angst gegen den Anblick von Blut und Verletzungen, Spritzen, Blutabnahmen, Krankenhäusern und medizinischen Eingriffen (Schienle & Leutgeb, 2012). Oft empfinden Betroffene bereits Schilderungen der genannten Situationen als unerträglich. Die Befürchtungen schliessen die Angst vor einer Ohnmacht, Schmerzen, Behandlungsfehlern oder davor sich zu verletzen mit ein (Schienle & Leutgeb, 2014). Diese Angst führt, obwohl sie von erwachsenen Betroffenen als übertrieben erkannt wird, neben dem bereits genannten Vermeidungsverhalten zu grossem Leid und Einschränkungen im täglichen Leben. Zum Beispiel werden Tätigkeiten mit Verletzungsrisiko gemieden, da eine Ersthilfe bei sich selbst oder anderen unmöglich wäre (Schienle & Leutgeb, 2012). 

Wenn es plötzlich Schwarz wird

Es gab mehre Situationen, in denen ich spürte, dass es bald so weit sein würde. Bald würde ich bewusstlos werden. Die klaren Anzeichen veranlassten mich dazu gegenzusteuern, mich abzulenken. Diese Vorboten einer Ohnmacht (Präsynkope) und die Ohnmacht selbst (vasovagale Synkope) gelten als Besonderheiten der BSV-Phobie und grenzen sie von allen anderen spezifischen Phobien ab. Die Präsynkope, zu der unter anderem Schwindel, Wärmegefühl, Übelkeit und Hyperventilation zählen, führt aber nicht in jedem Fall zu einer Ohnmacht. Dennoch haben 75 Prozent der Betroffenen eine Synkope erlebt. Bei den restlichen spezifischen Phobien liegt die entsprechende Zahl unter einem Prozent.

Erklärt wird die Bewusstlosigkeit durch eine diphasische Reaktion, wobei anzumerken ist, dass die grundlegenden Mechanismen noch nicht vollständig geklärt sind. Wie bei den restlichen spezifischen Phobien führt die phobische Situation zu erhöhtem Blutdruck und Herzfrequenz (Tachykardie). Diese Reaktion wird typischerweise bei einer angstauslösenden Situation erwartet. Der Sympathikus wird aktiviert und bereitet auf eine Kampf- oder Fluchtreaktion vor. Bei der BSV-Phobie hält die Sympathikusaktivierung jedoch nur wenige Sekunden an. Es folgt ein schnelles Absinken der Herzrate (Bradykardie) und des Blutdrucks (Hypotension) aufgrund einer Gefässerweiterung. Dies führt zu einer drohenden Minderdurchblutung des Gehirns. Der Verlust des Bewusstseins tritt als Selbstschutzmechanismus ein, durch den der Körper in eine waagrechte Position gerät, was den Blutfluss zum Gehirn verbessert. Die Ohnmacht hält meist nur wenige Sekunden an und führt zu Erschöpfung. Das Gesundheitsrisiko ist jedoch, abgesehen von der Verletzungsgefahr bei einem ohnmachtsbedingten Sturz, gering.

Bei der Konfrontation mit dem phobischen Reiz kommt es zu einer Ohnmachtsspirale. Darunter versteht man die gegenseitige Verstärkung negativer Gedanken und körperlicher Symptome (Schienle & Leutgeb, 2014). Die aufgetretenen körperlichen Symptome gehen der Angstentwicklung voraus, werden wahrgenommen und negativ bewertet, was zu ihrer Verstärkung führt und mit zunehmenden negativen Gedanken einher geht (Kleinknecht & Lenz, 1989). Manche Betroffene beginnen in diesen Situationen zu hyperventilieren, was den Vorgang verstärkt (Schienle & Leutgeb, 2014).

«Negative Erlebnisse sind für die Entstehung der Störung relevant.» Schienle & Leutgeb, 2012

Zusätzlich führt die Möglichkeit einer Ohnmacht zur Angst vor der Ohnmacht selbst und davor sich zu verletzen oder zu blamieren (Schienle & Leutgeb, 2014). Anhand vergangener Ohnmachtsepisoden und erwarteter weiterer Episoden kann das Vermeidungsverhalten vorausgesagt werden (Kleinknecht & Lenz, 1989).

Als ohnmachtsrelevante Situationen werden von Betroffenen Antizipation, Betrachten, Hören oder Lesen störungsrelevanter Reize genannt. Dies zeigt, dass die Ohnmacht häufig bei indirektem Kontakt zum phobischen Reiz oder bei entfernter Bedrohung eintritt. Somit sind emotionale Stressoren relevant (Schienle & Leutgeb, 2014).

Auf der Suche nach Antworten

Ich wollte schon immer die Gründe dafür kennen, warum ich auf Blut anders reagiere. Heute kenne ich mehrere Theorien und weiss, dass ich mit dieser Phobie nicht alleine bin. Die Punktprävalenz beträgt etwa drei Prozent, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer (Schienle & Leutgeb, 2014). Bei der BSV-Phobie handelt es sich um eine chronische Erkrankung. Meist beginnt sie in der Kindheit mit etwa zehn Jahren (Schienle & Leutgeb, 2014). Bei 45 Prozent der Betroffen gehen der Phobie negative Erfahrungen voraus («Universität Köln», n.d.). Zusätzlich kann von einer familiären Häufung der Ekel- und Ohnmachtsneigung, genereller Ängstlichkeit und der Phobie selbst ausgegangen werden. Dies spricht einerseits für einen Einfluss der Genetik, anderseits zeigt es auch, dass das Vorleben der Eltern einen Einfluss auf die Einstellung der Kinder hat. So übernehmen sie zum Beispiel die Vorbehalte der Eltern gegenüber Arztbesuchen (Schienle & Leutgeb, 2014). Eigene negative Erfahrung hat sich aber als relevanter erwiesen (Kendler et al., 2008). Laut einem weiteren lerntheoretischen Ansatz handelt es sich bei den Befürchtungen der BSV-Phobie um entwicklungsgebundene Ängste, die bei Kindern zwischen fünf und sieben Jahren auftreten. Solche Ängste sind normal und verschwinden von alleine wieder. Werden sie jedoch nicht überwunden, kann eine Phobie entstehen (Schienle & Leutgeb, 2014).

Wie bereits angedeutet, spielt neben dem Angstempfinden auch das Ekelempfinden eine entscheidende Rolle. Oswald und Reinecker (2004) konnten zeigen, dass nur bei der BSV-Phobie spezifisches Ekelempfinden vorliegt. Betroffene berichten meist von gleich stark ausgeprägtem Angst- und Ekelempfinden. Dies könnte die Ohnmachtsreaktion erklären, denn im Gegenteil zur Angst geht Ekel mit einem Absinken der Herzrate und des Blutdrucks einher (Schienle & Leutgeb, 2014). Laut Page (1994) kann die Ohnmacht mit einer extremen Ekelreaktion gleichgesetzt werden.

Weiter zeigen Betroffene eine erhöhte Aufmerksamkeit beim Anblick störungsrelevanter Reize (Schienle et al., 2003). Gleichzeitig liegt eine präfrontale Hypoaktivität vor, was ihr Defizit in der Emotionskontrolle erklären könnte (Hermann et al., 2007). Eine neuere Studie deutet auf einen spezifischen Verarbeitungsstil hin, der aus früher selektiver Enkodierung und später kognitiven Vermeidung besteht (Sarlo, Buodo, Devigili, Munafo, &Palomba,2011).

«Reduktion des systolischen Blutdrucks und Hyperventilation sind Merkmale der BSV-Phobie.» Schienle & Leutgeb, 2012

Meine hartnäckige Begleiterin

Mittlerweile bin ich mir ziemlich sicher, dass meine Phobie, wie bei vielen Betroffenen, mit einer negativen Erfahrung in der Kindheit zusammenhängt. Die Frage, warum die Symptome danach nicht wieder verschwunden sind, bleibt bestehen. Nach mehreren aversiven Erfahrungen gehen Menschen dem auslösenden Reiz aus dem Weg, weshalb keine positive Lernerfahrung mehr stattfinden kann. Wird die Situation vermieden, bleibt die Angst aus, was das Gefühl auslöst, das Richtige getan zu haben. Dies führt zur Verstärkung des Vermeidungsverhaltens und verfestigt die Annahme, dass die Situation wirklich gefährlich war. Vermeidungsverhalten führt somit neben der Aufrechterhaltung der Störung sogar zu deren Verstärkung (Schienle & Leutgeb, 2014). Als weitere aufrechterhaltende Faktoren gelten wenig einfühlsamer Umgang mit den Betroffenen und Kontrollverlust beim Ohnmachtserleben (Schienle & Leutgeb, 2012). Dazu kommt, dass viele Betroffene aus Scham oder Angst vor Zurückweisung erst spät oder gar keine Hilfe suchen (Schienle & Leutgeb, 2014).

Opfer der Evolution

Auf der Suche nach Antworten erschien es mir wichtig einen weiteren Schritt zurückzugehen. Angst und ihre körperlichen Symptome sind biologisch sinnvolle Schutzreaktionen. Ihre Aversion verhindert, dass sich Menschen in gefährliche Situation begeben. Zusätzlich bereiten sie eine Kampf- oder Fluchtreaktion vor (Schienle & Leutgeb, 2014). Ist eine Flucht jedoch nicht mehr möglich oder zweckmässig, kann es zu einer Ohnmacht kommen. In der Entstehungsgeschichte hatte dies einen Überlebensvorteil. Stilles Liegen bei einer Verletzung wirkt dem Blutverlust entgegen und fördert die Blutgerinnung (Schienle & Leutgeb, 2014). Kardiovaskuläre Studien konnten jedoch zeigen, dass sich Ohnmacht erst nach Verlust von ca. 30 Prozent des Blutvolumens einstellt, was gegen diese Theorie spricht (Schienle & Leutgeb, 2012).

Ein weiterer Ansatz nennt die BSV-Phobie als Überbleibsel des Totstellreflexes. Das stille Liegen führt dazu, dass der Angreifer das Interesse an seiner Beute verliert.

Auch das Erleben von Ekel ist biologisch sinnvoll. So schützt er beispielsweise vor übertragbaren Krankheiten. Dafür spricht das Ekelprinzip, nach welchem alles was dem ursprünglichen Ekelreiz ähnelt, abgelehnt wird (zum Beispiel Tomatensuppe). Dementsprechend könnte es sich bei der BSV-Phobie um eine übersteigerte und nicht mehr adaptive Reaktion handeln (Schienle & Leutgeb, 2014). Die «Ich-finde-Blut-auch-nichts-Schönes-Reaktion» hingegen ist aus evolutionärer Sicht völlig normal.

Blinzelnd öffnete ich die Augen. Erkannte den grauen Schulhausgang. Ich hatte keine Ahnung wie ich hierhergekommen war. Nur die ekligen Bilder schwirrten in meinem dröhnenden Kopf. Erneut wollte ich sie verdrängen. «Denk an etwas Schönes», sagte ich zu mir selbst, versuchte tief durchzuatmen und schaute ich mich verwirrt um. Erst da bemerkte ich, dass mein Lehrer und meine Banknachbarin über mich geneigt, besorgt auf mich herunterschauten. «Wie geht es dir, ich hole dir Wasser», stotterte mein Biolehrer, sichtlich mit der Situation überfordert und marschierte zurück ins Schulzimmer. 

Nach diesem Vorfall wurde ich von jeglichen Sezieraktionen suspendiert und bei blutigen Videos vorgewarnt. Für meine Klasse war dies das Ereignis des Jahres. Immer wieder wurde ich auf meine damalige Blässe angesprochen und noch Monate danach wurden Szenen des Films, den wirdamals geschaut hatten, nachgespielt. Heute weiss ich, welche dieser Geschehnisse förderlich und welche wohl doch eher hinderlich waren auf meinem Weg zu einem Phobie-freien Leben.


Zum Weiterlesen

Schienle, A., & Leutgeb, V. (2012). Fortschritte der Psychotherapie: Band 50. Blut-Spritzen-Verletzungsphobie. Göttingen: Hogrefe

Schienle, A., & Leutgeb, V. (2014). Ratgeber zur Reihe Fortschritte der Psychotherapie: Band 29. Angst vor Blut und Spritzen. Göttingen: Hogrefe

Literatur

Becker, E.S. (2011). Spezifische Phobien. In H.-U. Wittchen & Hoyer J. (Eds.). Klinische Psychologie & Psychotherapie (pp. 972-982). Berlin, Heidelberg: Springer. doi:10.1007/978-3-642-13018-2_44

Hermann, A., Schäfer, A., Walter, B., Stark, R., Vaitl, D., & Schienle, A. (2007). Diminished medial prefrontal cortex activity in blood-injection-injury phobia. Biological Psychology. 75(2), 124-130. doi:10.1016/j.biopsycho.2007.01.002

Hochschulambulanz für Psychotherapie an der Universität zu Köln. (n.d.).Blut-, Verletzungs- und Spritzenphobie: Ursachen. Retrieved from http://blog.hf.uni-koeln.de/angstambulanz/blut-verletzungs-und-spritzenphobie-ursachen/

Kendler, K. S., Gardner, C. O., Annas, P., & Lichtenstein, P. (2008).The development of fears from early adolescence to young adulthood: A multivariate study. Psychological Medicin, 38(12), 1759-1769.doi:10.1017/S0033291708002936

Kleinknecht, R. A., & Lenz, J. (1989). Blood/injury fear, fainting and avoidance of medically-related situations: A family correspondence study.Behaviour Research and Therapy27(5), 537-547. doi:10.1016/0005-7967(89)90088-0

Osswald, S., & Reinecker, H. (2004). Der Zusammenhang von Ekel und Ekelempfindlichkeit mit Spinnen-und Blut-Spritzen-Verletzungsängsten. Verhaltenstherapie. 14(1), 23-33.doi:10.1159/000078028

Page, A. (1994). Blood-injury phobia. Clinical Psychology Review. 14(5), 443-461. doi:10.1016/0272-7358(94)90036-1

Sarlo, M., Buodo, G., Devigili, A., Munafo, M., & Palomba, D.(2011). Emotional sensitization highlights the attentional bias in blood-injection-injury phobics: An ERP study. Neuroscience Letters. 490(1). 11-15.doi:10.1016/j.neulet.2010.12.016

Schäfer, A., Nils, F., Sanchez, X., & Philippot, P. (2010). The effectiveness of a large database of emotion-eliciting films: A new tool for emotion researchers. Cognition and Emotion. 24(7), 1152-1172.doi:10.1080/02699930903274322

Schienle, A., Schäfer. A., Stark, A., Walter, B., Kirsch, P., & Vaitl, D. (2003). Disgust Processing in Phobia of Blood-Injection-Injury. Journal of Psychophysiology 17(1), 87-93.doi:10.1027/0269-8803.17.2.87

Schienle, A., & Leutgeb, V. (2012). Fortschritte der Psychotherapie: Band 50. Blut-Spritzen-Verletzungsphobie.Göttingen: Hogrefe

Schienle, A., & Leutgeb, V. (2014). Ratgeber zur Reihe Fortschritte der Psychotherapie: Band 29. Angst vor Blut und Spritzen.Göttingen: Hogrefe

Stigmatisierung

Auswirkungen von Stigmata auf Kinder und Erwachsene mit Depressionen und ADHS 

Depressionen und ADHS gehören zu den in der Kindheit am häufigsten diagnostizierten psychischen Erkrankungen. Obwohl ADHS oft als reine Kinderkrankheit angesehen wird, bleiben beide Störungen oft über die Kindheit hinaus bestehen. Beide werden stark stigmatisiert, was sich erheblich auf Betroffene auswirkt.

Von Loriana Medici
Lektoriert von Sarah Ihn und Lisa Makowski
Illustriert von Kerry Willimann

Depression und Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) sind die beiden meistdiagnostizierten emotionalen und verhaltensbezogenen Störungen im Kindesalter. Sie werden zudem extrem stigmatisiert, wobei sich gängige Stereotypen auf Gefährlichkeit, Inkompetenz und Störverhalten beziehen (Mukolo, Heflinger, & Wallston, 2010). In Übereinstimmung damit nehmen Jugendliche depressive Peers als gefährlicher wahr (Walker, Coleman, Lee, Squire, & Friesen, 2008). Vergleichsweise werden Peers mit ADHS als Faulenzer gesehen und als anfälliger dafür, in Schwierigkeiten zu geraten (Wiener et al., 2012). Zwar werden lebenslange Störungen wie ADHS im Allgemeinen eher stigmatisiert als temporäre, jedoch zeigt sich bei Depressionen eine stärkere Stigmatisierung als bei ADHS (Walker et al., 2008).

Stigmatisierung von Kindern und Jugendlichen

In einer Studie, in der die Ansichten von Kindern bezüglich Ursachen von Depressionen und ADHS untersucht wurden, waren 25-33 Prozent der teilnehmenden Kinder der Meinung, dass «sich nicht genug anstrengen» eine Ursache für eine kindliche Störungen sei (Coleman, Walker, Lee, Friesen, & Squire, 2009).

«[…] for a child with depression or ADHD, at least one in four peers believes the child is to blame for the condition.» Coleman et al., 2009

Da störendes Verhalten von Kindern generell weniger toleriert wird als das von Erwachsenen, ist es leider keine Überraschung, dass Depressionen bei Kindern negativer bewertet werden als Depressionen bei Erwachsenen, wobei jüngere Kinder einer stärkeren Stigmatisierung ausgesetzt sind als ältere Kinder (Walker et al., 2008; Mukolo et al., 2010).

ADHS-Symptome werden von Erwachsenen vielfach grundsätzlich stigmatisiert. Zusätzlich gibt es eine generelle Skepsis gegenüber ADHS-Medikamenten, basierend auf der Behauptung, dass die Erkrankung überdiagnostiziert werde (Wiener et al., 2012). Typische Argumente von Skeptikern beinhalten, dass ADHS eine Folge schlechter Erziehung oder zu vielen Videospielen sei, oder gänzlich von der Pharmaindustrie erfunden wurde (Masuch, Bea, Alm, Deibler, & Sobanski, 2018). Darüber hinaus werden die Symptome von ADHS-Kindern oft fälschlicherweise als kontrollierbar angesehen, was bei Eltern, Lehrern und Peers Wut und Frustration auslösen kann. Dies kann wiederum zu Strafreaktionen von Lehrern führen, die glauben, dass das Verhalten an Klassenzimmerstandards angepasst werden könnte (Wiener et al., 2012). Vielen Lehrern fehlen akkurate Informationen über die Vielfalt von ADHS-Symptomen, da sie sich auf das Fernsehen, Zeitschriften oder Freunde und Verwandte als primäre Wissensquellen über die Störung verlassen (Bell, Long, Garvan, & Bussing, 2010).

Insgesamt werden psychische Störungen bei Kindern gleichermassen gnadenlos stigmatisiert wie bei Erwachsenen. Dies zeigt sich in negativen Reaktionen der Gesellschaft wie etwa vermehrten strafenden Reaktionen von Erwachsenen gegenüber Kindern mit psychischen Erkrankungen. Nicht selten wird die Familie für die Probleme des Kindes verantwortlich gemacht, und aussenstehende Erwachsene beschreiben eine Präferenz für soziale Distanz zum Kind und seiner Familie sowie eine Vorliebe für striktere Behandlungsmethoden, einschliesslich der Behandlung in restriktiven Settings, wie beispielsweise stationäre Therapien (Mukolo et al., 2010).

Direkte Folgen von Stigmatisierung

Laut Wiener et al. (2012) fühlen sich Kinder mit ADHS aufgrund ihres Verhaltens oft anders behandelt. Sie spüren die mit ihrer Diagnose verbundenen Stigmata und schämen sich – ein Gefühl, das ihre Eltern oft teilen. Negative elterliche Reaktionen auf Depressionen und ADHS können sich nachteilig auf das Wohlbefinden des Kindes auswirken (Mukolo et al., 2010). Die von Betroffenen wahrgenommene Stigmatisierung ist mit geringerem Selbstwertgefühl und höherem Risiko für soziale Ablehnung verbunden (Wiener et al., 2012). Wichtiger noch, Kinder verinnerlichen bereitwillig negative Auffassungen anderer und haben daher eher stigmatisierende Ansichten bezüglich ihres eigenen psychischen Zustandes – ein Umstand, dem sich Therapeuten und Angehörige bewusst sein sollten (Coleman, 2009). Der Zusammenhang von internalisierten Stigmata und niedrigerem Selbstwert bleibt auch im Erwachsenenalter bestehen (Masuch et al., 2018).

Stigmatisierung per Assoziation und Behandlungszugang

Obwohl Depression die häufigste emotionale Störung in der Kindheit ist, bleiben 75 Prozent der jugendlichen Betroffenen undiagnostiziert. Darüber hinaus werden nur 70 Prozent der mit Depressionen und 50 Prozent der mit ADHS diagnostizierten Kinder tatsächlich therapeutisch unterstützt (Pescosolido et al., 2008). Dies ist zum Teil auf die starke Stigmatisierung der beiden Störungsbilder zurückzuführen, welche sich massgeblich darauf auswirkt, wie die Eltern auf kindliche Probleme reagieren. Dies beeinflusst sowohl den Zugang des Kindes zu psychologischen Hilfsangeboten, sowie deren Inanspruchnahme (Mukolo et al., 2010). Kinder sind auf die Hilfe ihrer Eltern angewiesen, um professionelle Unterstützung zu erhalten, was zu verschiedenen Problemen führen kann (Mukolo et al., 2010). Zum einen erleben Familienmitglieder eines Kindes mit einer psychischen Erkrankung oft eine Stigmatisierung per Assoziation (Wiener et al., 2012). Dies führt dazu, dass Eltern sich sorgen, für die Probleme ihres Kindes verantwortlich gemacht zu werden, sollten Menschen in ihrem sozialen Umfeld herausfinden, dass ihr Kind psychologische Hilfe benötigt. Des Weiteren äussern Eltern Besorgnis darüber, marginalisiert zu werden, falls die Diagnose ihres Kindes publik würde. Darüber hinaus unterliegen auch Psychotherapeuten selbst einer Stigmatisierung, was ein weiteres Hindernis für die Inanspruchnahme psychologischer Dienste darstellt (Mukolo et al., 2010).

Ein- und Aufrechterhaltung der Behandlung

Wissensmangel, Misstrauen und uninformierte Urteile begünstigen Stigmatisierung und machen damit die (Un-)Fähigkeit der Gesellschaft, psychische Erkrankungen zu erkennen und verstehen, zu einer Determinante für die Entstehung von Stigmata. Dementsprechend ist die Fähigkeit zur Symptomerkennung der Eltern und deren Wissen über Behandlungsmöglichkeiten ausschlaggebend für die Entscheidung ob professionelle Hilfe gesucht wird oder nicht (Pescosolido et al., 2008). Bedauerlicherweise kann die Behandlung von psychischen Störungen bei Kindern auch nach dem Überwinden all dieser Hindernisse von Stigmata beeinträchtigt werden. So werden z.B. Zielsetzungen und Methoden, die nicht mit elterlichen Überzeugungen übereinstimmen, behindert oder gänzlich abgelehnt. Infolgedessen stellt die Beteiligung der Familie für Therapeuten oft eine Herausforderung dar (Pescosolido et al., 2008).

Ein besonders stigmatisierter Aspekt der Therapie sind Psychopharmaka. Jugendliche mit einer psychiatrischen Diagnose schämen sich oft für ihren Zustand und den daraus resultierenden Medikationsbedarf. Sie tendieren dazu, sowohl ihre Diagnose als auch ihren Medikamentengebrauch geheim zu halten, was zu einer Reduktion von Interaktionen mit Peers führen kann, denen sie nicht vollständig vertrauen (Kranke, Floersch, Townsend, & Munson, 2010).

Spezifische Stigmata gegen ADHS bei Erwachsenen

Während die Validität von ADHS als psychische Störung im Allgemeinen bezweifelt wird, sind Erwachsene mit ADHS mit besonders ausgeprägten Vorurteilen konfrontiert, da ADHS allgemein als Störung des Kindesalters gilt. Da ADHS angeblich «bei Erwachsenen nicht existiert», wird ihnen häufig vorgeworfen ihre Symptome zu fingieren, um an Stimulanzien zu gelangen (Masuch et al., 2018). Während viele Stereotypen aus dem Kindesalter bestehen bleiben, beinhalten die Attributionsüberzeugungen über ADHS bei Erwachsenen zusätzlich auch Drogenmissbrauch als vermeintliche Ursache für die Störung (Masuch et al., 2018).

Hürden bei der Hilfesuche für Erwachsene

Während Diskriminierung am häufigsten im Arbeits- und Bildungskontext antizipiert wird, befürchten viele Erwachsene mit ADHS auch, von medizinischen Fachkräften diskriminiert zu werden (Masuch et al., 2018). Die aktive Verleugnung von ADHS bei Erwachsenen durch bestimmte Ärzte verstärkt diese Angst und könnte eine mögliche Erklärung für den signifikanten Unterschied zwischen administrativer und epidemiologischer Prävalenz von ADHS sein (Masuch et al., 2018).

Bei erwachsenen Patienten mit Depression sind Selbststigmata ein wichtiger Faktor für die Suche nach psychologischer Hilfe (Barney, Griffiths, Jorm, & Christensen, 2006). Schamgefühle wegen der Einholung professioneller Hilfe sowie erwartete negative Reaktionen aus dem Umfeld sind bei depressiven Patienten weit verbreitet und können die Wahrscheinlichkeit vorhersagen, mit der um professionelle Unterstützung gebeten wird (Barney et al., 2006). Wahrgenommene Stigmatisierung zu Beginn der Therapie hängt signifikant mit dem späteren Behandlungsverhalten der Patienten zusammen (Sirey et al., 2001).

Ein Stigma kann definiert werden als die Ansicht, dass eine bestimmte Abweichung von der Norm bezüglich physikalischer Eigenschaften, Verhalten oder Charakter unerwünscht ist und ein negatives Gesamtergebnis darstellt. Es kann unterschieden werden zwischen öffentlichem Stigma, das sich in der Regel durch Vorurteile, Stereotypen und Diskriminierung ausdrückt, und Selbststigmatisierung, die auftritt, wenn das stigmatisierte Individuum beginnt, diese verzerrten Ansichten zu akzeptieren. Öffentliche Stigmata variiert je nach Art der psychischen Störung, bleiben aber auch dann bestehen, wenn bekannt ist, dass eine Behandlung wirksam oder unnötig ist.


Zum Weiterlesen

Mukolo, A., Heflinger, C. A., & Wallston, K. A. (2010). The stigma of childhood mental disorders: A conceptual framework. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry49(2), 92–103. doi:10.1016/j.iaac.2009.10.011

Bowers, E. (2012, August 15). Countering the Social Stigma of Depression [Web log post]. Abgerufen am 01. Februar 2019 von https://www.everydayhealth.com/hs/major-depression/facing-social-stigma-of-depression/

Tartakovsky, M. (2018, July 8). Breaking the Silence of ADHD Stigma [Web log post]. Abgerufen am 01. Februar 2019 von https://psychcentral.com/blog/breaking-the-silence-of-adhd-stigma/

Literatur

Barney, L. J., Griffiths, K. M., Jorm, A. F., & Christensen, H. (2006). Stigma about depression and its impact on help-seeking intentions. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry40(1), 51–54. doi: 10.1080/j.1440-1614.2006.01741.x

Bell, L., Long, S., Garvan, C., & Bussing, R. (2010). The impact of teacher credentials on ADHD stigma perceptions. Psychology in the Schools48(2), 184–197. doi: 10.1002/pits.20536

Coleman, D., Walker, J. S., Lee, J., Friesen, B. J., & Squire, P. N. (2009). Children’s beliefs about causes of childhood depression and ADHD: A study of stigmatization. Psychiatric Services60(7), 950–957. doi: 10.1176/ps.2009.60.7.950

Kranke, D., Floersch, J., Townsend, L., & Munson, M. (2010). Stigma experience among adolescents taking psychiatric medication. Children and Youth Services Review32(4), 496–505. doi: https://doi.org/10.1016/j.childyouth.2009.11.002

Masuch, T. V., Bea, M., Alm, B., Deibler, P., & Sobanski, E. (2018). Internalized stigma, anticipated discrimination and perceived public stigma in adults with ADHD. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders. doi: 10.1007/s12402-018-0274-9

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Mukolo, A., Heflinger, C. A., & Wallston, K. A. (2010). The stigma of childhood mental disorders: A conceptual framework. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,49(2), 92–103. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2009.10.011

Pescosolido, B. A., Jensen, P. S., Martin, J. K., Perry, B. L., Olafsdottir, S., & Fettes, D. (2008). Public knowledge and assessment of child mental health problems: Findings from the national stigma study-children.Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry47(3), 339–349. doi: https://doi.org/10.1097/CHI.0b013e318160e3a0

Sirey, J. A., Bruce, M. L., Alexopoulos, G. S., Perlick, D. A., Raue, P., Friedman, S. J., & Meyers, B. S. (2001). Perceived stigma as a predictor of treatment discontinuation in young and older outpatients with depression. American Journal of Psychiatry158(3), 479–481. doi: 10.1176/appi.ajp.158.3.479

Walker, J. S., Coleman, D., Lee, J., Squire, P. N., & Friesen, B. J. (2008). Children’s stigmatization of childhood depression and ADHD: Magnitude and demographic variation in a national sample. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,47(8), 912–920. doi: https://doi.org/10.1097/CHI.0b013e318179961a

Wiener, J., Malone, M., Varma, A., Markel, C., Biondic, D., Tannock, R., & Humphries, T. (2012). Childrens perceptions of their ADHD symptoms. Canadian Journal of School Psychology27(3), 217–242. doi: 10. 1177/0829573512451972

Mein Handy weiss, wie es mir geht

Chancen und Risiken von Gesundheits-Apps für die individuelle Gesundheit

Die Digitalisierung verändert sämtliche Bereiche unseres Lebens in rasanter Geschwindigkeit.
Auch das Gesundheitswesen befindet sich in einer Revolution (Jörg, 2018). Wie hat es sich bisher entwickelt und welche Rolle spielen dabei die beliebten Gesundheits-Apps?

Von Julia Schmid
Lektoriert von Cynthia Jucker und Marcia Arbenz
Illustriert von Kerry Willimann

2015 informierten sich 60 Prozent der Deutschen im Internet über verschiedene Gesundheitsaspekte (Erdogan, 2016). Messungen aus dem Jahre 2017 zeigen, dass mehr als die Hälfte der befragten Personen mindestens einmal pro Monat das Internet bei Gesundheitsfragen konsultierte (Bertelsmann Stiftung, 2018). Dank dem riesigen Angebot an Gesundheit-Apps – über 325’000, mit steigender Tendenz («Research2Guidance», 2017) – kann man sich nicht nur informieren, sondern auch die eigenen Daten erfassen. Dieses Angebot wird laut Albrecht (2018) von jeder dritten Versuchsperson genutzt.

In diesem Text wird nur auf Apps eingegangen, die von gesunden Personen im Sinne einer Lifestyleoptimierung angewendet werden. Diese beziehen sich auf Bereiche wie Fitness, Wellness, Schlaf, Ernährung oder Verhütung (Jörg, 2018). Sie erfassen Körper- und Fitnessdaten anhand von Sensoren (z. B. in Fitnessarmbändern oder Smartwatches) und Fragebögen (Jörg, 2018). Die gesammelten Daten, unter anderem Anzahl Schritte, Kalorienverbrauch, Pulsfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Schlafdauer, werden auf das Handy oder Tablet übertragen, miteinander in Verbindung gebracht und analysiert (Jörg, 2018).

Über Prävention und fehlende Qualitätsstandards

Gesundheits-Apps werden im Gesundheitsförderungs- und Präventionsbereich grosses Potenzial zugeschrieben. Sie vermitteln Wissen über den Körper, Verhalten und deren Zusammenhänge, können nachweislich die Bewegungsmotivation steigern und helfen, gesünder zu leben (Meidert et al., 2018). Bereits das Mitführen eines Schrittzählers erhöht die Bewegungstendenz (Graf, Bauer, & Schlepper, 2015). Dies dient als Grundlage von Verhaltensänderungen und führt zu einem erheblichen Fortschritt in der Prävention verschiedener Krankheiten wie zum Beispiel Typ-2-Diabetes (Jörg, 2018). Viele Apps werden aber bereits nach kurzer Zeit nicht mehr gebraucht (Meidert et al., 2018). Die empirische Evidenz zur Langzeitwirkung liegt noch nicht vor.

«Wenn Menschen sich immer mehr an ihren gemessenen Daten orientieren, birgt es aber auch Risiken.» Mandy Scheermesser, 2018

Zurzeit fehlen Qualitätsstandards und der Markt ist sehr intransparent (Draeger, 2016). Hinzu kommt die hohe Fehleranfälligkeit(Steinmetz, 2016). Für den privaten Gebrauch mag die Genauigkeit ausreichen, doch für die Forschung – die von der grossen Datenmenge profitiert und zunehmend Apps anwendet – ist sie häufig unzureichend (Jörg, 2018). Je nach Tätigkeit werden die Anzahl Schritte über- oder unterschätzt, wie beim Tisch abwischen (Steinmetz, 2016). Auch beim Kalorienverbrauch handelt es sich um eine grobe Schätzung und die Herzratenmessungen liegen bis zu 25 Herzschläge daneben (Jörg, 2018). Diagnosen, die anhand von Apps erstellt werden, behalten nur jedes dritte Mal recht (Jörg, 2018). 

Gesundheits-Apps mit Sensoren, welche Puls, Blutdruck oder den Sauerstoffgehalt bei gesunden Laien ohne ärztliche Aufsicht messen, sind aufgrund mangelnder Datenqualität und möglicher Fehlinterpretationen fragwürdig (Jörg, 2018). Die Hypothese, dass die riesige, zum Teil fehlerhafte Menge an Gesundheitsdaten zu Hypochondrie führt, wurde bisher aber nicht bestätigt (Jörg, 2018).

Auch ist zur Zeit der Datenschutz nicht gewährleistet. Häufig werden die Daten an Dritte weitergegeben (Bork, Weitz, & Penter, 2018). Vor allem Krankenkassen und Versicherungen könnten Interesse an diesen Daten zeigen, um so Risikoprofile zu erstellen (Jörg, 2018).

Risiko der Selbstvermessung

Immer mehr Menschen haben das Bedürfnis, ihre Körperfunktionen zu messen und zu analysieren (Meidert et al., 2018). Diese Selbstvermessung wird mit dem Drang nach Erkenntnissen über sich selbst, nach Selbstoptimierung und -Management erklärt (Timmer, Kool, & van Est, 2015). Die erhobenen Daten dienen als Entscheidungsgrundlage, Ansporn, Dokumentation und zum Austausch mit Gleichgesinnten (Meidert et al., 2018). Risiken dieses Trends bestehen darin, dass durch häufiges Messen das Gefühl für den eigenen Körper verloren gehen, ein Messzwang entstehen oder Ängstlichkeit und Stress verstärkt werden können (Meidert et al., 2018).

Auch könnte die zunehmende Selbstvermessung den Anschein erwecken, dass der eigene Gesundheitszustand komplett selbst bestimmt werden kann. Anreizsysteme der privaten Krankenversicherungen (z. B. tiefere Prämie bei Benutzung einer Gesundheits-App) könnten dies noch verstärken (Meidert et al., 2018). Eine Entwicklung Richtung Diskriminierung von Menschen mit Krankheiten oder Behinderung, Entsolidarisierung und Zugangsungerechtigkeit ist möglich (Meidert et al., 2018).

Abschliessend lässt sich sagen, dass Gesundheits-Apps ein grosses Potenzial besitzen. Damit dieses genutzt werden kann, müssen die Qualität gesichert und einige Fragen, wie die Eingliederung ins Gesundheitssystem, geklärt werden. Bis dahin ist ein kritischer Umgang empfohlen.


Zum Weiterlesen

Jörg, J. (2018). Digitalisierung in der Medizin. Wie Gesundheits-Apps, Telemedizin, künstliche Intelligenz und Robotik das Gesundheitswesen revolutionieren.Berlin: Springer Verlag.

Meidert, U., Scheermesser, M., Prieur, Y., Hegyi, S., Stockinger, K., Eyyi, G., …Becker, H. (2018). Quantified Self – Schnittstelle zwischen Lifestyle und Medizin. Zürich: vdf Hochschulverlag AG an der ETH Zürich.

Literatur

Albrecht, U. V. (2018). Gesundheits-Apps. Fachübergreifende Qualitätskriterien sind unabdingbar. Deutsches Ärzteblatt, 115(3), 61–62.

Bertelsmann Stiftung. (2018). Das Internet: Auch Ihr Berater für Gesundheitsfragen? –Ergebnisse einer Bevölkerungsumfrage zur Suche von Gesundheitsinformationen und zur Reaktion der Ärzte. doi: 10.11586/2017052

Bork, U., Weitz, J., & Penter, V. (2018). Apps und Mobile Health. Deutsches Ärzteblatt, 115(3), 57–60.

Draeger, F. (2016). Gut vernetzt. Apotheken-Umschau, 1(16), 13–17.

Erdogan, B. (2016). „Dr. Google hat jetzt Zeit für Sie!“ – Aufbruch in die digitale Medizin? Rheinisches Ärzteblatt, 3(1), 12–14.

Graf, C., Bauer, C., & Schlepper, S. (2015). „10.000 Schritte für Ihre Gesundheit“. Bewegungsempfehlungen kommen. Rheinisches Ärzteblatt, 10(1), 17–19.

Jörg, J. (2018). Digitalisierung in der Medizin. Wie Gesundheits-Apps, Telemedizin, künstliche Intelligenz und Robotik das Gesundheitswesen revolutionieren.Berlin: Springer Verlag.

Meidert, U., Scheermesser, M., Prieur, Y., Hegyi, S., Stockinger, K., Eyyi, G., …& Becker, H.(2018). Quantified Self – Schnittstelle zwischen Lifestyle und Medizin. Zürich: vdf Hochschulverlag AG an der ETH Zürich.

Research2guidance. (2017). mHealth App Developer Economics 2017. Retrieved from https://research2guidance.com/product/mhealth-economics-2017-current-status-and-future-trends-in-mobile-health/

Steinmetz, V. (2016). Sportlich vermessen. Der Spiegel, 5(1), 88.

Timmer, J., Kool, L., & van Est, R. (2015). Coaches everywhere. In L. Kool, J. Timmer & R. van Est (Eds.), Sincere support. The rise of the e-coach (pp. 9–26). Den Haag: Rathenau Instituut.

Blütenstaub

Von Hannah Löw
Lektoriert von Cynthia Jucker
Illustriert von Rebecca Beffa

Im zarten Winde am Morgen
tanzen grüne Stängel umher,
deren Blütenpracht ist noch verborgen,
der Luftstrom bläst in Wellen über dieses Knospenmeer.

Fern am Horizont
erscheint ein leuchtend gelbes Strahlen,
in dessen Lichte eine kleine Knospe sich nun sonnt,
holt zurück die Energie, die ihr nachts die Lüfte stahlen.

Mit neu geschöpfter Lebenskraft
streckt die Knospe ihre Blätter aus,
saugt aus der Erde ihren Lebenssaft,
zwischen samtig weichen Farben lugen die Pollen nun heraus.

Für einen kurzen Augenblick
steht die Welt ganz still,
unzerbrechlich scheint der Blumen ihr Genick,
die Wurzeln rufen, dass dieses bunte Wunder ewig bleiben will.

Das Leben lässt die Illusionen zerspringen,
denn auch das Jetzt unterliegt dem Lauf der Zeit,
muss mit Vergänglichkeit in Richtung Ende schwingen,
nichts ist für die Ewigkeit.

Doch auf jeden Abschied folgt ein Neubeginn,
der sich bildet aus den Blütenpollen,
dort findet sich der Sinn,
warum Veränderungen kommen sollen.

So wird eine neue Blütenpracht geboren,
die niemals ist das gleiche Kind,
doch Erinnerungen geh‘nim Herzen nicht verloren,
und ewig wirbeln neue Chancen als Blütenstaub im Wind.

Anordnungsmodell in Vernehmlassung

Der Bundesrat will die delegierte Psychotherapie neu regeln

In der letzten Ausgabe FS19 haben wir im Artikel «Delegierte Psychotherapie – diskriminierende Berufsbedingungen für Psychologen|innen» die Nachteile des aktuellen Delegationsmodells vorgestellt. Die psychologischen Berufsverbände unter der Führung der Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen (FSP) engagieren sich seit Jahren für eine bessere Lösung. Gefordert wird ein sogenanntes Anordnungsmodell. Jetzt schickt der Bundesrat einen konkreten Lösungsvorschlag in die Vernehmlassung. 

Von André Widmer, Präsident ZüPP, Kantonalverband der Zürcher Psychologinnen und Psychologen

Der Lösungsvorschlag des Bundesrates sieht vor, dass psychologische Psychotherapeuten|innen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung OKP (Grundversicherung) als selbständige Leistungserbringer|innen ihre Leistungen erbringen können und nicht mehr unter Aufsicht eines Arztes oder einer Ärztin arbeiten müssen. Voraussetzung ist unter anderem der eidgenössische Weiterbildungstitel «Psychotherapie». Durch die vorgeschlagene Lösung sollen sowohl die bestehenden Engpässe in der psychotherapeutischen Versorgung reduziert als auch die Berufssituation der psychologischen Psychotherapeuten|innen verbessert werden. Die Vernehmlassung des vorliegenden Entwurfs läuft bis zum 17. Oktober 2019. Grundsätzlich stösst der Vorschlag auf breite Zustimmung, auch wenn er zusätzliche Anforderungen für angehende Psychotherapeuten|innen beinhalten wird (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2019b; Föderation Schweizer Psycholginnen und Psychologen FSP, 2019).

Zugang zur psychotherapeutischen Versorgung soll verbessert werden

In der Medienmitteilung des Bundes vom 26. Juni 2019 wird darauf hingewiesen, dass psychische Störungen zu den häufigsten und am meisten einschränkenden Krankheiten in der Schweiz zählen. Erhebungen und Schätzungen zeigen, dass im Laufe eines Jahres bis zu einem Drittel der Bevölkerung an einer psychischen Störung erkrankt, welche in den meisten Fällen behandelt werden sollte. Am häufigsten sind Depressionen, Angststörungen und Suchterkrankungen (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2019b).

Durch das neue Anordnungsmodell liessen sich vor allem Versorgungsengpässe bei Kindern und Jugendlichen sowie Erwachsenen in Krisen- und Notfallsituationen reduzieren. Die Anordnung durch Hausärzte|innen etc. ermöglicht einen einfacheren und früheren Zugang zur Psychotherapie als die bisher erforderliche vorgängige Konsultation bei Fachärzten|innen für Psychiatrie und Psychotherapie. Chronifizierungen können dadurch verhindert und Langzeittherapien reduziert werden (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2019b).

Vorgesehene Änderungen für Psychologen|innen

Die aktuellen Anforderungen an psychologische Psychotherapeuten|innen zur Abrechnung ihrer Leistungen über die Grundversicherung sollen wie folgt ergänzt bzw. revidiert werden: 

  • Neu wird verlangt, dass zusätzlich zum Psychotherapietitel ein weiteres Jahr klinische Erfahrung in einer psychotherapeutisch-psychiatrischen Einrichtung nach dem Erwerb des Psychotherapietitels zu leisten ist. Die Einrichtung muss über eine Anerkennung des Schweizerischen Instituts für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF) der Kategorie A oder B verfügen. 
  • Leistungen von Psychotherapeuten|innen in Weiterbildung sollen neu nicht mehr über die Grundversicherung abgerechnet werden können. Dies bedeutet für Psychologen|innen in Weiterbildung, dass sie während der Weiterbildung keine Praxiserfahrungen in einer Privatpraxis mehr machen können.
  • Die Psychotherapien müssen von Ärzten|innen angeordnet werden, die der erweiterten Grundversorgung angehören. Das sind Fachärzte|innen in Allgemeiner Innerer Medizin (Hausärzte|innen), Neurologie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Kinder- und Jugendmedizin sowie Ärzte|innen der psychosomatischen und psychosozialen Medizin.
  • Pro ärztliche Anordnung sollen maximal 30 Therapiesitzungen zugelassen werden. Für weitere Sitzungen ist eine Kostengutsprache durch den Versicherer erforderlich. In Krisensituationen können Leistungen bis zu zehn Sitzungen von allen Ärzten|innen angeordnet werden.
  • Die Tarife werden von den Tarifpartnern ausgehandelt (Berufsverbände der Psychologen|innen, Krankenkassen etc.) und müssen vom Bundesrat genehmigt werden. Der Bundesrat wird, wenn nötig, einen ersten Tarif verordnen, damit beim Inkrafttreten des Anordnungsmodells nicht im tariflosen Zustand gestartet wird. 

Die Kostenregelung des heutigen Delegationsmodells wird ab Gültigkeit der neuen Verordnung hinfällig. Ab dem Zeitpunkt der Einführung des Anordnungsmodells soll es noch eine Übergangszeit von zwölf Monaten geben, während der Leistungen der delegierten Psychotherapie abgerechnet werden können (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2019a).

Erschwerte Bedingungen bei Psychotherapieweiterbildungen

Negative Auswirkungen hätte die Einführung des Anordnungsmodells in der vorgesehenen Form für Psychologen|innen, die jetzt oder in den nächsten Jahren eine Psychotherapieweiterbildung starten. In Zuge ihrer Therapieweiterbildung müssen sie praktische Erfahrungen sammeln, jedoch wird sich die Zahl der zur Verfügung stehenden Praxisplätze durch den Wegfall der Plätze der delegierten Psychotherapie verringern. Das neu für eine private Tätigkeit geforderte zusätzliche Praxisjahr in einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Institution wird den Engpass bei der klinischen Weiterbildungspraxis zudem verstärken. Für die psychologischen Psychotherapeuten|innen, die bei der Einführung des Anordnungsmodells ihre Weiterbildung bereits abgeschlossen und eine kantonale Praxisbewilligung (Berufsausübungsbewilligung) haben, wird sich dagegen nichts ändern (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2019a).

Fazit

Die vom Bund vorgeschlagenen Änderungen sind noch nicht definitiv. Aufgrund der Vernehmlassung, die bis zum 17. Oktober 2019 dauert, sind noch Anpassungen am Verordnungsentwurf möglich. Voraussichtlich wird der Bundesrat im nächsten Jahr eine leicht revidierte Version verabschieden, die im Jahr 2021 in Kraft treten sollte.

Klar erkennbar ist die Absicht des Bundes, die psychotherapeutische Versorgung in der Schweiz zu verbessern, indem der Zugang zur Psychotherapie erleichtert wird; sowohl ärztliche als auch psychologische Psychotherapieleistungen sollen direkt von den Leistungserbringern über die Grundversicherung abgerechnet werden können. Gleichzeitig soll eine mit dem Übergang zum Anordnungsmodell unkontrollierte Mengenausweitung der angeordneten Psychotherapien und damit Kostensteigerungen in der Grundversicherung durch die zusätzlichen Anforderungen (weiteres Praxisjahr, keine Abrechnung von Leistungen durch Psychotherapeutinnen in Weiterbildung) verhindert werden.

Im Rahmen der Vernehmlassung wird sich der ZüPP zusammen mit der FSP, inklusive anderen psychologischen Berufsverbänden, dafür einsetzen, dass die psychologischen Psychotherapeuten|innen, insbesondere jene in Weiterbildung, bei der Zulassung zur Grundversicherung gegenüber ihren ärztlichen Kollegen|innen nicht unfair benachteiligt werden. Die FSP und deren Gliedverbände werden auch in den nächsten Jahren weiter gefordert sein und benötigen Unterstützung durch neue Mitglieder.


Zum Weiterlesen

Bundesamt für Gesundheit BAG. (2019a). Änderung der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) und der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) betreffend Neuregelung der psychologischen Psychotherapie im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) und Anpassung der Zulassungsvoraussetzungen der Hebammen sowie der Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringenBern. Retrieved August 09, 2019, from, https://www.admin.ch/ch/d/gg/pc/documents/3067/KVV_KLV_Erl.-Bericht_de.pdf

Bundesamt für Gesundheit BAG. (2019b). Der Bundesrat will den Zugang zur Psychotherapie verbessern. Bern. Retrieved August 09, 2019, from,
https://www.admin.ch/gov/de/start/dokumentation/medienmitteilungen.msg-id-75583.html

Föderation Schweizer Psycholginnen und Psychologen FSP. (2019). Medienmitteilung: Ein Meilenstein für die psychotherapeutische Versorgung ist in Griffweite. Bern. Retrieved August 09, 2019, from, https://www.psychologie.ch/medienmitteilung-ein-meilenstein-fuer-die-psychotherapeutische-versorgung-ist-griffweite-0

Emotionally Focused Therapy für Paare

Wenn es brennt in der Beziehung 

Soziale Beziehungen sind von grundlegender Bedeutung für unsere Gesundheit und unser Wohlbefinden. Partnerschaftsprobleme gehören zu den Hauptgründen für das Aufsuchen psychologischer Unterstützung. In den 80er Jahren wurde die Emotionally Focused Therapy (EFT) entwickelt, um Paaren zu helfen.

Von Vera Meier
Lektoriert von Marie Reinecke und Celina Weder
Illustriert von Sara Aeschlimann

Hollywoodfilme, Popsongs und Liebesromane von früher wie auch von heute machen deutlich: Die meisten Menschen sehnen sich nach lebenslangen, verbindlichen und tragfähigen Beziehungen. Eine enge Partnerschaft soll als Zufluchtsort, Hafen der Geborgenheit und sichere Basis dienen (Baumeister & Leary, 1995; Bodenmann, 2003; Buss, 1995). So ist auch die Zahl der Eheschliessungen in der Schweiz über die Jahre relativ stabil geblieben (Bundesamt für Statistik, 2019). Demgegenüber steht die Tatsache, dass wir in einer Zeit von zunehmender Globalisierung leben. Wir befinden uns in einer mobilen Gesellschaft, die eine generelle Verunsicherung und indes eine hohe Instabilität von Partnerschaften mit sich bringt. Das hohe Scheidungsrisiko gehört in unserer Gesellschaft zur Alltagsrealität (Bodenmann, 2016; Holt-Lunstad, Robles, & Sbarra, 2017).  

In Studien aus der ganzen Welt konnte wiederholt empirische Evidenz dafür erbracht werden, dass die Qualität und Quantität von sozialen Beziehungen in einem engen Zusammenhang mit physischer wie auch psychischer Gesundheit steht. Dabei ist vor allem das Ausmass an empfundener Sicherheit innerhalb sozialer Beziehungen zentral. Dies gilt insbesondere für intime Partnerschaften (Holt-Lunstad et al., 2017; Holt-Lunstad, Smith, & Layton, 2010; Robles, Slatcher, Trombello, & McGinn, 2014; Umberson & Karas Montez, 2010). Die angestrebten positiven Beziehungen können mit Belastbarkeit und allgemeinem Wohlbefinden assoziiert werden. Einsamkeit und Beziehungsprobleme hingegen stellen Risikofaktoren für psychische Erkrankungen wie Depressionen, Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörungen und Substanzabhängigkeiten dar (Johnson, 2019; Pietromonaco & Collins, 2017). Eisenberger (2012) konnte dementsprechend zeigen, dass die Wahrnehmung von sozialer Ablehnung im selben Hirnbereich und auf dieselbe Art verarbeitet wird wie körperliche Schmerzen. Dabei ist vor allem die anteriore Insula sowie das dorsale anteriore Cingulum involviert. Partnerschaftsprobleme zählen zu den Hauptgründen für das Aufsuchen therapeutischer Hilfe (Bodenmann, 2016; Holt-Lunstad et al., 2017). Der Paartherapie kommt im Bereich der psychotherapeutischen Versorgung demnach eine hohe Relevanz zu (Johnson, 2019).  

Frühe Paartherapieansätze

Lange Zeit wurden im Bereich der Paartherapie Interventionen entwickelt, ohne diese auf fundierten wissenschaftlichen Theorien über Funktionieren und Scheitern intimer Beziehungen zu gründen. In diesen frühen Ansätzen lag der Fokus primär auf einer Veränderung von Verhaltensweisen der Partner|innen, um eine möglichst schnelle Reduktion von Paarkonflikten zu erreichen. Dies sollte grundsätzlich mittels der Eindämmung von Emotionen und der Nutzung rationaler Ressourcen erreicht werden. Als rationale Ressourcen werden Kommunikations-, Verhandlungs- oder Problemlösungskompetenzen, oder auch Einsichten darüber, wie frühere Beziehungen die Wahrnehmung des|r aktuellen Partners|in beeinflussen, zusammengefasst. Vernachlässigt wurden in diesen frühen Therapieansätzen Schlüsselelemente, die für das Funktionieren intimer Beziehungen grundlegend sind, wie zum Beispiel: Beziehungspflege, soziale Unterstützung und insbesondere – emotionale Bindung (Johnson, 2019).  

 «L’enfer, c’est les autres.» Sartre, 1987, S. 95, Akt 1, Szene 5 

Grundannahmen der EFT

Als erste ausreichend theoretisch fundierte Paartherapie wurde von Susan Johnson und Leslie Greenberg in den frühen 80er Jahren die Emotionally Focused Therapy (EFT) entwickelt. Sie ist auf verschiedene Therapiesettings anwendbar. Hauptsächlich werden mit der EFT jedoch Paare behandelt. In jüngeren Untersuchungen zeigte sich, dass diese Therapieform sowohl für hetero- als auch für homosexuelle Paare gut geeignet ist (Allan & Johnson, 2017; Hardtke, Armstrong, & Johnson, 2010; Johnson, 2019).  

Die EFT integriert systemische, humanistische und experimentelle therapeutische Ansätze und gründet auf der Bindungstheorie für Erwachsene (Johnson, 2019; Shaver & Mikulincer, 2009a). Entsprechend dieser Theorie wird im Rahmen der EFT davon ausgegangen, dass eine sichere emotionale Verbindung zu ein paar wenigen, geliebten Menschen ein sehr starkes, fundamentales und evolutionär entwickeltes Bedürfnis ist. Wir sehnen uns nach Nähe, Akzeptanz und Verständnis; nach dem Gefühl, gebraucht, wertgeschätzt und geliebt zu werden. Während unseres gesamten Lebens durchdringt dieses Grundbedürfnis unser Fühlen, Denken und Handeln. Für Kinder sind in aller Regel ihre Eltern die primären Bezugspersonen. Für die meisten erwachsenen Personen hingegen, werden die genannten Bindungsbedürfnisse innerhalb einer Partnerschaft gestillt. Grundlage für eine gesunde, funktionierende Partnerschaft ist eine sichere Bindung: Der|Die jeweilige Partner|in wird, in der Begrifflichkeit der Bindungstheorie, idealerweise als safe haven und secure base wahrgenommen. Er|Sie soll in Zeiten von Gefahr und Not ein Gefühl von Sicherheit vermitteln (Shaver & Mikulincer, 2009b).  

Wird in einer Partnerschaft die Erwartung verletzt, dass die primäre Bezugsperson, also der|die Partner|in, in solch schwierigen Zeiten Fürsorge und Schutz bietet, werden Bindungsängste aktiviert (Shaver & Mikulincer, 2009a). Gemäss der theoretischen Grundidee der EFT entsteht in dieser Situation zunächst die Furcht nicht mehr geliebt, abgelehnt oder verlassen zu werden. Ausgelöst von derartigen Ängsten kommt es zu negativen primären und sekundären Emotionen, die anschliessend zu dysfunktionalen Wahrnehmungen und Attributionen bezüglich der betreffenden Beziehung führen. Diese münden schlussendlich in rigiden, destruktiven Verhaltenstendenzen innerhalb des Paares. Das eigentliche Ziel dieser Verhaltensweisen ist es, Bindungssicherheit zurückzugewinnen. In den meisten Fällen sind sie jedoch nicht zielführend. Die destruktiven Verhaltensweisen der einen Person verstärken die vorhandenen Bindungsängste der anderen Person, was bei jener wiederum zu destruktivem Verhalten führt. Es entsteht ein sich selbst aufrechterhaltender Interaktionszyklus, unter dem das Paar längerfristig leidet. Der klassische Zyklus ist der sogenannte PursuerWithdrawer-Cycle: Auf wütende, vorwurfsvolle Kritik oder auf einen aggressiven Angriff wird mit Verteidigung oder Distanzierung reagiert. Es kommt zu einer Entfremdung der Partner|innen (Johnson, 2012, 2019; Johnson et al., 2005).  

Ablauf einer EFT Intervention

Verfestigte, negative Interaktionszyklen, die zu einer Entfremdung innerhalb der Partnerschaft führen, stehen im Zentrum einer EFT Intervention. Das Hauptziel ist es, in einer entfremdeten Partnerschaft Zugänglichkeit, Reaktionsfähigkeit und Engagement zu schaffen, um eine sichere Bindung neu aufzubauen oder zu stärken (Johnson, 2012; Wiebe & Johnson, 2016). Eine EFT Behandlung nimmt acht bis 20 Sitzungen in Anspruch und kann in drei Phasen unterteilt werden.  

In der ersten Phase steht die Deeskalation negativer Interaktionszyklen im Vordergrund (DeEscalation). Der|Die Therapeut|in verfolgt, verlangsamt und reflektiert in einem ersten Schritt die aktuellen Interaktionsmuster des Paares und identifiziert dabei negative Zyklen. Dadurch soll eine Metaperspektive auf die vorliegenden Paarinteraktionen geschaffen werden. Dies soll ein tieferes Verständnis für den spezifischen negativen Interaktionszyklus, welcher in der betreffenden Beziehung Unsicherheit und emotionale Unruhe aufrechterhält, ermöglichen. Anstelle der anderen Person soll neu der negative Zyklus als «Feind» in der Beziehung verstanden werden (Johnson, 2012; Johnson, Makinen, & Millikin, 2001; Wiebe & Johnson, 2016).  

In der zweiten Phase geht es um die aktive Umstrukturierung dieser negativen Interaktionen und indes um eine Wiederannäherung des Paares (Reengagement). Der|Die Therapeut|in ermutigt die Partner|innen zunächst ihre tieferliegenden Bindungsbedürfnisse und -ängste, die in Zusammenhang mit den negativen Interaktionszyklen stehen, zu identifizieren, auszuleben sowie offen und differenziert auszudrücken. Die jeweils andere Person wird dazu angehalten, adäquat und unterstützend auf die sich öffnende Person zu reagieren und, gemeinsam mit ihr, diese Gefühle näher zu erkunden. Beispielsweise soll eine emotionale Kernreaktion wie Angst vor Versagen oder Zurückweisung, die auf der Verhaltensebene als Rückzug oder mangelnde Reaktionsfähigkeit sichtbar werden kann, neu auf eine so klare aber sanfte Art ausgedrückt werden, dass sie bei der anderen Person eine tieferliegende Verletzlichkeit erkennen lässt. Dies soll eine konstruktive Reaktion wie Mitgefühl, anstelle von Wut und Beschuldigung, hervorrufen. So sollen neue, konstruktive Zyklen von Kontakt, Verbindung und Fürsorge geschaffen werden, die schlussendlich den (Wieder-)Aufbau einer sicheren Bindung fördern (Johnson, 2012; Wiebe & Johnson, 2016).  

«The goals of the EFT are to expand constricted emotional responses that prime negative interaction patterns, to restructure interactions so that partners become more accessible and responsive to each other, and to foster positive cycles of comfort and caring.» Johnson et al., 2001, S. 147 

In diesen ersten zwei Phasen des Prozesses kann es zu Blockaden kommen, die für einen erfolgreichen Therapieverlauf bearbeitet werden müssen. Eine solche Blockade kann entstehen, wenn innerhalb des Paares eine Bindungsverletzung vorliegt, zum Beispiel weil sich eine Person verlassen, belogen oder betrogen fühlt, und ihre|n Partner|in nicht mehr als Hafen der Geborgenheit oder sichere Basis wahrnimmt (Johnson et al., 2001). Zur Überwindung einer solchen Bindungsverletzung und zum Wiederaufbau einer sicheren Bindung innerhalb des Paares schlagen Makinen und Johnson (2006) das Attachment Injury Resolution Model (AIRM) vor: Die verletzte Person legt die mit der Verletzung einhergehenden Emotionen, wie beispielsweise Wut, Enttäuschung oder Trauer, vollständig und differenziert offen. Diese Emotionen werden in einem nächsten Schritt mit tieferliegenden Bindungsängsten in Zusammenhang gebracht. Die Vulnerabilität der verletzten Person wird dadurch sichtbar. Sie wird anschliessend ermutigt, ihre|n Partner|in explizit um die Fürsorge zu bitten, die im Zuge der Verletzung ausgeblieben ist. Die Person, welche die Verletzung verursacht hat, erhält in diesem Prozess die Chance, von einer rechtfertigenden oder verteidigenden Position abzuweichen, zuzuhören, die verursachte Verletzung zu verstehen und Verantwortung dafür zu übernehmen. So kann sie der verletzten Person empathisch gegenübertreten und ihr mit einer emotional engagierten Entschuldigung und reparativen Fürsorge entgegenkommen (Makinen & Johnson, 2006; Wiebe & Johnson, 2016). 

In der dritten und letzten Phase steht die Konsolidierung und Integration des Erarbeiteten im Fokus (Consolidation). Der|Die Therapeut|in hilft den Partnern|innen abschliessend zusammenzufassen, wie ihre Partnerschaftsprobleme entstanden sind und wie sie es im Zuge des Therapieprozesses geschafft haben, jene zu überwinden. Diese Selbstreflektion soll dem Paar ein Gefühl von Belastbarkeit und Selbstwirksamkeit in Bezug auf die langfristige Gestaltung einer gesunden Beziehung geben (Johnson, 2012; Wiebe & Johnson, 2016).  

Effektivität und Wirkfaktoren

Nun stellt sich die Frage, ob dieser Therapieansatz auch tatsächlich jenen Effekt hat, der angestrebt wird. Gemäss einer Übersichtsarbeit von Wiebe und Johnson (2016) haben sich seit der Entwicklung der EFT in den 80er Jahren Studien zu ihrer Effektivität und den entsprechenden Wirkfaktoren angesammelt. 

In einer Vielzahl von Effektivitätsstudien mit Paaren aus unterschiedlichen Kontexten konnte gezeigt werden, dass die EFT für die behandelten Paare tatsächlich jene positiven Auswirkungen auf deren Beziehungsqualität hat, die angestrebt werden. Dies zeigt sich insbesondere in Hinblick auf den Aufbau einer sichereren Bindung und eine damit einhergehende Stärkung von Zufriedenheit, Intimität und Vertrauen in der Partnerschaft. Die gefundenen Effekte scheinen sich auch über längere Zeit aufrechtzuerhalten. Zudem erwies sich die EFT als effektiv in der Verbesserung von Komorbiditäten der Partner|innen. Beispielsweise können Symptome von Depressionen oder Angstzuständen, die in einem Paar bestehen, mithilfe einer EFT Intervention verbessert werden (Wiebe & Johnson, 2016).  

Es wird vermutet, dass die EFT nicht aufgrund von vermittelter Einsicht, Katharsis oder einer Verbesserung von spezifischen Problemlösefähigkeiten wirkt, sondern dank der Schaffung neuer emotionaler Erfahrungen, welche die Interaktionen der Partner|innen positiv verändert. Vergebung sowie positive Veränderungen in der sexuellen Zufriedenheit und Bindungssicherheit werden dahingehend als zentrale Wirkfaktoren der EFT definiert (Wiebe & Johnson, 2016).  

Wiebe und Johnson (2016) kommen zum Schluss, dass die EFT die Richtlinien zur Einstufung als evidenzbasierte Paartherapie erfüllt oder gar übertrifft. Für den westlichen Kulturkreis scheint diese Therapieform gegenwärtig eine der führenden Interventionen im Bereich der Paartherapie zu sein (Johnson, 2019; Wiebe & Johnson, 2016).  

Wenn der Brand nicht gelöscht werden kann
Leider kann nicht jede gestörte Partnerschaft psychotherapeutisch geheilt werden. Es können zwei klare Kontraindikationen für eine Paartherapiedefiniert werden. Die erste Kontraindikation ist das Vorhandensein oder die Androhung von physischer oder psychischer Gewalt innerhalb der Partnerschaft. Wenn eine der Personen in Anwesenheit der anderen Person ängstlich ist und glaubt, in der Paartherapie nicht offen über ihre Gefühle und Gedanken sprechen zu können, ist eine solche Therapie nicht durchführbar. Eine zweite wichtige Kontraindikation für eine Paartherapie ist ein aktives Suchtverhalten einer der Partner|innen. Gerät eine süchtige Person in Not, wendet sie sich eher einem Suchtmittel als ihrem|r Partner|in zu. Das Suchtmittel wird zum kurzfristig wirksamen Ersatz für eine|n sicherheitsvermittelnde|n Partner|in. Dadurch werden das fundamentale Vertrauen und die Nähe zwischen den Partnern|innen erodiert (Furrow, Johnson, & Bradley, 2011).  

Zum Weiterlesen

Johnson, S. (2012). The practice of emotionally focused couple therapy: Creating connection (2nd ed.). New York, NY: Routledge. 

Literatur

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Die Psychotherapie, die Symptome brennen lassen will

Wieso man durch Symptombekämpfung Öl ins Feuer giesst

Die Akzeptanz- und Commitment Therapie (ACT), im Jahr 1986 von Steve Hayes entworfen, gehört zur dritten Welle der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT). Dieser Artikel bietet einen Einblick in ihr Menschenbild, Grundannahmen und -konzepten. Diese führen zu einem bewussten, werteorientierten und zielgerichteten Handeln im Hier und Jetzt.

Von Yésica Martínez
Lektoriert von Marie Reinecke und Laurina Stählin
Illustriert von Yésica Martínez

Die in der westlichen Psychologie verbreitete Meinung, dass Symptome bekämpft werden müssen, steht diametral entgegen der Grundannahme der ACT. Diese besagt, dass man Symptome nicht loswerden muss, nicht vermeiden und schon gar nicht kontrollieren wollen sollte (Harris, 2006). Dabei ist die Akzeptanz dessen, dass Leid zum Menschsein dazugehört, zentral. Unsere Weltgeschichte ist durchzogen von Leid und sogar davon, dass wir Menschen Leid absichtlich oder unabsichtlich erzeugen (Barlow, Allen & Choate, 2004). Hayes, Strosahl und Wilson (2012) postulieren, dass es dem Seelenheil nicht dient, die psychologische Norm «leidfrei» zu definieren. Damit verbunden betonen die Wissenschaftler, dass die Reaktion auf ein psychisches Symptom für den Verlauf der Krankheit gravierender sein kann, als das Symptom an sich (Hayes, Strosahl und Wilson, 2012). ACT-Wissenschaftler erklären überdies, dass es zentrale, übergreifende psychische Prozesse gibt, die zu Leid führen und entwarfen ein transdiagnostisches Behandlungsmodell, nach welchem man diese Prozesse erkennen und regulieren kann (Sonntag, 2005; Hayes et al., 2012). Als effektiv erwies sich die ACT für diverse Störungsbilder, darunter Depression, Zwangsstörung, Stress, chronische Schmerzen, Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung, Anorexie, Suchterkrankung und Schizophrenie (Zettle & Raines, 1989; Twohig, Hayes & Masuda, 2006; Bond & Bunce, 200, Dahl, Wilson & Nilsson, 2004; Brandstetter, Wilson, Hildebrandt & Mutch, 2004). Über verschiedene Störungsbilder hinweg ergab eine Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien einen moderaten Effekt von .66 (N = 704) für die Symptomreduktion durch ACT (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). Eine generelle Überlegenheit gegenüber anderen Therapieverfahren wurde nicht gefunden (Pleger et al., 2014).

Woher kommt psychisches Leiden?

Nach ACT gibt es zwei zentrale, in sich übergreifende Quellen von psychischem Leid: Sprache und Vermeidungsverhalten (Strosahl und Robinson, 2008; Hayes et al., 2012). Interessanterweise wird hervorgehoben, dass nicht psychische Störungen, sondern psychische Prozesse ausschlaggebend sind. Der Verstand und seine Sprache sind Werkzeuge, um Ereignisse einzuschätzen und unsere Erfahrungswelt daraus zu bilden. Anhand der Sprache können wir analysieren, vergleichen, bewerten, planen, erinnern, visualisieren, lügen, manipulieren, täuschen, verurteilen, Regeln kreieren und vieles mehr. In der ACT wird unter dem Titel Bezugsrahmentheorie (siehe Kästchen) die Rolle der Sprache für das Leid hervorgehoben (Torneke, 2010). Die Bezugsrahmentheorie sieht das In-Beziehung-setzen von Erfahrungen, Symbolen oder Konzepten und Emotionen als Basis unserer Sprache. Das Netzwerk an Beziehungen, das wir durch unsere Sprache erlernt haben, ist eine ernstzunehmende Fähigkeit des Verstandes. Für die Therapie ist es wichtig, dass man sich auf die Komplexität der Theorie einlässt, um Denkmuster zu durchschauen und das Netzwerk zu überschreiben oder zu erweitern. Vermeidungsverhalten kann sich nämlich im persönlichen Netzwerk von Sprache manifestieren. Beispielsweise kann man lernen, dass die Worte «Herd» mit «Hitze» oder mit «nicht Berühren» in Beziehung stehen. Dieses Vermeidungsverhalten ist in diesem einfachen Beispiel den Umständen entsprechend adaptiv und stellt daher einen Vorteil dar. Jedoch betonen Hayes et al (2012), dass persönliche sprachliche Netzwerke für interne Probleme kontraproduktiv sein können. Wilson und Kollegen (2001) heben diese negative Seite hervor: Sie nehmen das Beispiel einer Panikattacke und beschreiben, wie man durch die Angst vor einer erneuten Attacke ein Vermeidungsverhalten anstrebt, in dem alle möglichen Auslöser für physiologische Sensationen wie Herzrasen oder andere Symptome hervorgerufen, gespeichert und künftig vermieden werden. Das Risiko ist gross, dass das Netzwerk an sprachlichen Assoziationen mit der Attacke immer grösser und dadurch die Welt des Betroffenen immer kleiner wird. Zusätzlich entsteht durch Vermeidungsverhalten paradoxerweise eine verstärkte und häufigere Erfahrung des Problems, welches man eben eigentlich vermeiden möchte (Wenzlaff & Wegner, 2000). Solche kontraproduktiven Vermeidungsstrategien gilt es, durch ACT zu entdecken und aufzuheben. Hayes, Strosahl und Wilson (2012) betonen, dass es wichtig ist zu lernen, wann der Verstand hilfreich ist und wann nicht. Das Ziel von ACT ist es schliesslich, die unmittelbare Erfahrung über die analytische Sprache zu stellen und Sprache zu nutzen, ohne von ihr benutzt zu werden. Die unten erklärten sechs Grundkonzepte werden einen Einblick gewähren, wie dies erreicht werden kann.

Psychische Flexibilität

Das Grundziel von ACT ist folgendes: Personen, welche psychische Flexibilität im Repertoire haben, sollten im Hier und Jetzt präsent sein, offen und werteorientiert handeln, sowohl in angenehmen als auch unangenehmen Situationen (Harris, 2009). Menschen verbinden mit dem Wort Symptom per Definition eine Pathologie, welche man bekämpfen muss. In ACT wird diese Haltung transformiert. Symptome darf man brennen lassen, und man wird merken, dass das Feuer harmloser ist, als man vorerst gedacht hat (Harris, 2006). Es ist dabei keine blosse Verharmlosung gemeint, sondern ein ernstes Umdenken, welches den negativen Einfluss der Symptome auf den Patienten|innen mindert und dabei als Nebenprodukt Symptome mildert. Die Urheber von ACT einigten sich auf sechs Prinzipien oder therapeutische Prozesse, die allesamt orchestriert zu psychischer Flexibilität führen. Über diese bietet das so genannte Hexagon-Modell (siehe Figur) eine klare Übersicht. Das Behandlungsziel widmet sich demnach nicht den Symptomen, wie die herkömmliche KVT vorschlägt, sondern vielmehr diesen sechs Prinzipien: Akzeptanz, präsent sein, kognitive Defusion, Selbst-als-Kontext, Werte und engagiertes Handeln (Berking, 2012). Symptomreduktion passiert nebenbei. Konzeptuell gesehen gibt es keine vorgesehene Reihenfolge, nach der die transdiagnostisch anwendbare Therapie durchgeführt wird (Hayes et al., 2012). In der Therapie selbst empfiehlt es sich, den Therapieprozess den Bedürfnissen der Patienten|innen anzupassen und sich an den individuellen Eigenschaften und dem bereits bestehenden Repertoire der Patienten|innen zu orientieren.

Akzeptanz

Die Akzeptanz störender oder leiderbringender Situationen und Zustände des Lebens gilt als grundlegende Haltung, die in der ACT erlangt werden soll. Dabei steht sie entgegen der Vermeidung – der vorrangigen Bewältigungsstrategie vieler Patienten|innen (Pleger et al., 2014). Die illustrative Darstellung dieser Umgangsform zeigt auf, was konkret gemeint ist. Der|die Patient|in soll sein|ihr Problem nicht von sich fernhalten. So stark der Wille auch sein mag, das lange von sich Fernhalten beziehungsweise Verdrängen wird anstrengend und kostet viel Energie. In einer solch ungemütlicher Position lässt es sich nicht leben – so der Ansatz. Die zweite Option, die Patienten|innen auch aufzeigen könnten, ist, das Problem so nah an sich zu halten, sodass alle Sinne nur dieses erfassen können und nichts anderes daran vorbeidringen kann. Das ist eine Verbildlichung des Akzeptanzprinzips: Kein Fernhalten, kein Festklammern, sondern man lässt es wertlos auf dem Schoss ruhen, man kann es betrachten, man kann ruhig sitzen und sich damit befassen – oder eben nicht. ACT strebt an, dass die Patienten|innen ein Problem annehmen, wie es ist, ohne darüber Kontrolle erlangen zu wollen (Pleger et al., 2014). Man kann dabei eine Metapher benutzen, wie die kontraintuitive Befreiung aus Treibsand (Pleger et al., 2012).

«The fundamental challenge of being human involves learning when to follow what your mind says and when to simply be aware of your mind while attending to the here and now» Hayes et al., 2012, S. 243

Präsent-Sein

Schwierigkeiten im Präsent-Sein können aus verschiedenen Gründen resultieren. Depressive können in der Vergangenheit grübeln, Angststörungen können dazu führen, dass man sich vor der Zukunft fürchtet. Schizophrene können sich durch Halluzinationen in einer anderen Gedankenwelt befinden und Autisten können Mühe haben, den Fokus der Aufmerksamkeit flexibel zu wechseln, um überall präsent zu sein. Nichtsdestotrotz stehen in der ACT mögliche Gründe nicht im Fokus. Vielmehr sollen alle Patienten|innen gleichsam behandelt werden. Über alle psychischen Störungen hinweg gibt es nach Hayes und Kollegen (2012) verschiedene Signale, die ein Therapeut wahrnehmen kann, um Defizite im Präsent-Sein zu erkennen. Unter anderem sind dies die Fixierung auf ein Thema, Schwierigkeiten im Schenken der Aufmerksamkeit auf andere Themen, ständige Themenwechsel, schnelles Sprechen, emotionale Abgestumpftheit oder fehlender Augenkontakt (Hayes et al., 2012).

Durch Achtsamkeitstrainings schafft man in der ACT Bewusstsein für das Hier und Jetzt um dadurch offen, empfänglich und interessiert zu sein (Harris et al., 2006). Ein weiteres Ziel ist es, dass der Patient die Aufmerksamkeit flexibel instrumentalisieren kann, um verschiedene Erfahrungen im selben Moment einfangen zu können, ohne sich automatisch auf etwas zu fixieren. Beispielsweise kann man den|die Patienten|in in einem Achtsamkeitstraining fragen, was er|sie in diesem Moment gerade hört. Aber noch wichtiger ist die darauffolgende Frage, was er|sie sonst noch hört, um dadurch eine umfassendere Wahrnehmung der Sinnesempfindung zuzulassen. Flexible und willentliche Lenkung der Aufmerksamkeit ist eine wichtige Fähigkeit, um präsent zu sein. Ein zentraler Punkt ist, dass man als Patient|in lernt, zwischen zwei verschiedenen Zuständen zu unterscheiden: Dem Problemlöser-Modus und dem Sonnenuntergangs-Modus – wie Hayes und Kollegen (2012) sie nennen. Im ersten Modus geschehen Denkvorgänge automatisch und schnell. Ein einfaches Beispiel ist, wenn man fragt, was zwei plus zwei ist. Ungeachtet dessen, was man als Problem sieht, macht man automatisch schnelle Entscheidungen, um das Problem zu kontrollieren und loszuwerden. Wie im Kästchen erwähnt, kann das zu adaptivem, aber auch zu maladaptivem Vermeidungsverhalten führen. Im Sonnenuntergangs-Modus sind unsere Gedanken entschleunigt, man anerkennt ein Phänomen und hält inne. Durch dieses Stoppen und Horchen werden Menschen offener. Ein Hauptziel des Präsent-Sein-Trainings ist es, vom Problemlöser zum Stopper und Horcher zu werden (Hayes et al., 2012).

«I used to think my brain was my most important organ – until I noticed which organ was telling me that» Hayes et al., 2012, S. 245

Kognitive Defusion

In einem Zustand kognitiver Fusion oder Verschmelzung ist man zu stark an Gedanken oder Gefühle gebunden und identifiziert sich mit ihnen (Sonntag, 2011). Wenn man einen Gedanken hat, wie beispielsweise «Ich bin wertlos», kann man vereinfachte Defusion betreiben, indem man denkt, «Ich denke gerade, dass ich wertlos bin». Bereits dieser feine Unterschied der Defusion kreiert eine Distanzierung. In diesem Prozess geht es nicht darum, dass man die Gedanken, die man hat, durch andere Gedanken ersetzt, wie die KVT es vorschlagen könnte (Ciarrochi & Bailey, 2008). Es geht stattdessen darum, die Sprache per se zu relativieren und als das zu sehen, was sie ist. Die Grenzen der Sprache aufzuspüren würde helfen, andere Erfahrungsquellen zu finden. Die ACT versucht zu zeigen, dass der Mensch der Hörer sein soll und nicht zu verwechseln ist mit dem Verstand, der die Rolle des Sprechers in uns hat. Der Hörer kann durch die Distanzierung den Sprecher auch sprechen lassen, ohne dem grosse Bedeutung beizumessen. Es ist nicht einfach zu wissen, wann man sich auf den Verstand verlassen kann und wann wir lieber einen Schritt zurücktreten sollen, um ihn aus der Distanz zu betrachten (Hayes et al., 2012).

«When you are too busy being what your mind says you are, stepping outside of your normal habits becomes impossible, even when it would clearly be useful to do so» Hayes et al., 2012, S. 22

Wie durch das Zitat von Hayes und Kollegen (2012) hervorgebracht, führen beide oben genannten Mechanismen zu unflexiblem Verhalten und zur Verhinderung einer distanzierten Beobachtung der internen und externen Welten. Gedanken und Gefühle sollen nicht unmittelbar das Verhalten bestimmen.

Verschmelzung ist – wie bereits für andere psychische Prozesse erwähnt – nicht per se schlecht. Sie kann aber einen Menschen daran hindern, sich beispielsweise von einem Strom an Selbstkritik zu lösen und kann das Funktionieren im Alltag stark einschränken. Wenn man mit einer Eigenschaft verschmilzt, kann man blind sein für Erfahrungen, die nicht übereinstimmend oder unähnlich sind. Es kann sogar dazu kommen, dass man Gedanken oder Gefühle vermeidet, die nicht mit denen vereinbar sind, mit welchen man sich verschmolzen hat. Diese Art von Überidentifikation mit bestimmten Inhalten kann auch dem nächsten Prinzip im Weg stehen: Dem Erkennen der Dimensionen des Selbst.

Selbst-als-Kontext

Eine weitere wichtige Fähigkeit, die Patienten|innen erlangen müssen, ist es, die Dimensionen des Selbst ergründen zu können. Eine transzendentale Sicht auf sich selbst erlangt man, wenn man einen Blick zurückwirft und die Kontinuität des Selbst erkennt. In diesem Zustand sieht man ein, dass man selbst nicht die eigenen Gedanken oder Gefühle ist, sondern dass man ein darüberstehendes, dies alles durchstehende Individuum ist. Plakativ gesagt: Wenn man zehn Sätze mit «Ich bin» beginnt, ist dieser Anfang das einzig konstant Bleibende. Wenn man sich selbst in eine beobachtende Rolle wirft, erkennt man, dass alle Gedanken oder Gefühle kommen und gehen, das Einzige, was bleibt, ist der Beobachter selbst. Diese beobachtende Haltung kreiert eine Distanz, welche es erlaubt, auch leidvolle Gedanken, Erinnerungen oder Gefühle zu empfangen, ohne sich bedroht zu fühlen.

Patienten|innen, die diese Fähigkeit nicht haben, können sich schlecht in neue Perspektiven hineinversetzen, oder sie legen eine zu grosse Bedeutung auf die Sicht anderer Menschen. Auch Unwohlsein durch Ambiguität oder innere Leere können für den|die Therapeuten|in weitere Indikatoren sein, dass es an einem umfassenden Verständnis eines transzendentalen Ichs fehlt. Darunter ist eine der wichtigsten Erkenntnisse, dass das Ich durch die Zeit Bestand hat und nicht inhaltlich durch Eigenschaften oder Erfahrungen erklärbar ist. Das Ich sei vielmehr eine konstante Perspektive, aus der man jede verbale oder nonverbale Aktivität des Lebens beobachten kann (Hayes et al., 2012). Eine der vielen Übungen, die man mit dem Patienten|innen durchführen kann, um die Dimensionen des Selbst zu ergründen und spürbar zu machen, besteht darin, eine Metapher zur Hilfe zu nehmen (Hayes et al., 2012). Patienten|innen werden aufgefordert, sich ein Schachbrett vorzustellen, auf dem die Figuren Gefühle, Gedanken oder andere Erfahrungen repräsentieren. Dabei können sie sich vorstellen, dass die schwarzen Figuren negative und die weissen positiven Erfahrungen darstellen – oder umgekehrt. Die wichtige Frage bei diesem Szenario ist, wo liegt das Ich? Die ACT sieht das Schachbrett als Ich und möchte die Patienten|innen dazu bringen, dieses Bild in sich aufzunehmen und zu verinnerlichen. Das Schachbrett hält nämlich alle Erfahrungen zusammen, es ist konstant und es kann dem Spiel zuschauen, ohne dass es bedroht werden kann. Wichtig ist, dass die Figuren nicht als Ich gesehen werden. Ein Grundsatz von ACT ist es, dass inhaltliche Auseinandersetzungen wie beispielsweise ein Bekämpfen von Erfahrungen zu einem dimensionslosen Verhalten führen und somit nicht dem Streben nach psychischer Flexibilität dienen. Als präsenter Beobachter und Träger gelangt man von einem Selbst-als-Inhalt zu einem Selbst-als-Kontext.

«The notion of board level can be used frequently to connote a stance in which the client is looking at psychological content rather than looking from psychological content» Hayes et al., 2012, S. 228

Werte und engagiertes Handeln

Das Herausbilden von individuellen Werten gibt die Orientierung in der Therapie. Werterfahrungen in der Therapie sind vielfältig produktiv. Erstens erhöhen sie die Motivation, insbesondere wenn eine Diskrepanz zwischen Wert und Verhalten erlebt wird. Zweitens wird der therapeutische Prozess begleitet von positiven Gefühlen, da der Fokus auf Defizite und Symptome schwindet, wenn fundamentale und wichtige Aspekte des Lebens besprochen werden. Drittens können Werterfahrungen die Erkenntnis stärken, dass das Leben jetzt passiert. Nicht gestern und nicht morgen, sondern bereits heute können Pläne umgesetzt und das Verhalten nach den eigenen Werten ausgerichtet werden. Viertens merkt man, dass man das Leben nicht der Kontrolle und der Vermeidung widmen soll, sondern sich dem zuwenden kann, was den Werten entspricht (Pleger et al., 2014). Tägliche Aktivitäten müssen sich nicht den Symptomen und deren Vermeidung zuwenden, sondern können sich danach orientieren, wie man sein will. Durch Fragen wie «Was ist Ihnen wichtig?» oder «Wie wollen Sie von anderen in Ihrer Abwesenheit beschrieben werden» und durch die Analyse von vorhandenen Verhaltensmustern werden Werte entdeckt und ausformuliert (Pleger, Schade, Diefenbacher & Burian, 2014). Es gibt viele verschiedene Ansätze und Techniken für Wertearbeit (z. B. von Dahl, Plumb, Stewart und Lundgren, 2009). Bei jedem Prozess ist es wichtig, dass man Werte nicht mit Zielen verwechselt. Wenn ein Patient sagt, ihm sei es wichtig, glücklich zu sein, oder einen Abschluss in einer bestimmten Fachrichtung zu erzielen, sind das keine Werte. Werte geben die Richtung an; man orientiert sich an ihnen und sie halten den tiefgreifenden Grund für das engagierte Handeln und dessen Ziele bewusst, sie verkörpern nicht ein Endprodukt. Beispielsweise kann man den Wert eines aufmerksamen, sorgsamen Familienvaters haben oder man will sich als engagierter Mitarbeiter wissen. Wichtig ist, dass man lernt, wertorientiert und engagiert zu handeln, auch wenn man psychische Leiden hat (Pleger et al., 2014). Im Gegensatz zur Erarbeitung von Werten ist das engagierte Handeln zielorientiert. Die Ziele, die in der Therapie definiert werden, sollen konkret, messbar, erreichbar und kongruent mit den erarbeiteten Werten sein (Hayes et al., 2012; Pleger et al., 2014).

Vom ruhig Sitzenden mit dem Problem auf dem Schoss, zum Stopper und Horcher, zum Schachbrett beziehungsweise Träger und Beobachter von Erfahrungen, zum Wertbewussten und schliesslich zu einem engagierten Handelnden wird ein Patient in der ACT verwandelt – mit dem Nebenprodukt, dass Symptome psychischer Störungen reduziert oder behoben werden.

Die Bezugsrahmentheorie beschreibt, wie wir Sprache benutzen, um Beziehungen zu beschreiben. Darüber hinaus erklärt sie, wie wir weitere, nicht beobachtbare Beziehungen ableiten können (Wilson, Hayes, Gregg & Zettle, 2001). Ein einfaches Beispiel für Letzteres ist Folgendes: Ich sage Ihnen, dass Amelie meine Schwester ist und Paul mein Vater. Daraus können Sie folgendes arbeiten: Ich bin die Schwester von Amelie, Ich bin die Tochter von Paul, möglicherweise ist Paul der Vater von Amelie und Amelie die Tochter von Paul. Aus zwei Informationseinheiten können sechs entstehen. Diese Induktion von neuen Beziehungen ist das grundlegende Prinzip der Bezugsrahmentheorie. Aus diesem einfachen Beispiel lässt sich auch erkennen, dass unsichere oder falsche Schlüsse möglich sind und ein Netzwerk an Beziehungen somit fehlerbehaftet sein kann.
Die Möglichkeit der Imagination lässt uns die Netzwerke in diesem Kontext komplexer gestalten. Denn durch sie können wir uns Situationen vorstellen, welche so nicht geschehen sind oder geschehen werden. Dies kann sehr weit führen, denn wir können uns dabei über weite Strecken in der blossen Vorstellung bewegen. Nicht zuletzt ist es uns Menschen so auch möglich, über Dinge emotional erregt zu werden, die uns noch gar nicht widerfahren sind.


Zum Weiterlesen

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